2020内科主治医师考试《相关及专业知识》章节专项题：心血管内科_第5页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM) 是指既往无心脏病史，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心肌病是一组以心肌病变为主的心脏病，临床表现主要有心脏扩大、心肌肥厚伴充盈受限、心律失常、心力衰竭及猝死等。随着心肌病发病率的上升，对其早期发现、早期诊断，不仅对早期治疗，而且对减少各种并发症的发生都具有重要意义。超声心动图的应用为心肌病的临床诊断以及各种治疗方法的探索提供了一条便捷的途径。心肌病患者超声心动图检查需要观察的指标主要有：左房室腔大小、左室收缩与舒张功能、右室腔大小、右室收缩功能及收缩压、二尖瓣及三尖瓣反流程度、心室同步运动和收缩储备功能等。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 扩张型心肌病的特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。由于心肌收缩力下降，故超声心动图和心室造影可见室壁运动普遍减弱。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 扩张型心肌病症状以充血性心力衰竭为主，其中以气急和水肿为最常见。最初在劳动或劳累后气急，以后轻度活动或休息时也有气急，或有夜间阵发性气急。因心排血量低，患者常感乏力，故选C。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心包积液时心尖搏动微弱，在心浊音界左缘内侧或不能扪及。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肥厚型心肌病患者，胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、作Valsalva动作、体力劳动后或期前收缩后均可使杂音增强，故D是正确的;凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药、下蹲、紧握拳时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。故选D。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　肥厚型梗阻性心肌病可以完全无自觉症状而因猝死或在体检中被发现。多数患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立时或运动时的眩晕，甚至昏厥等表现。体检可发现心脏轻度增大，可闻及第四心音，心尖部常有收缩期杂音;流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，该杂音受到心肌收缩力、左心室容量及射血速度的影响而有明显变化。常因左室容积减少即前负荷减少(如屏气，Valsava试验，含化硝酸甘油等)或心肌收缩力增加(如心动过速、运动时)而增强。反之，左室容积增加(如下蹲时)或心肌收缩力低下时(如使用β受体阻滞剂等)则可减弱。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 硝酸甘油易导致流出道梗阻，所以不宜使用。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 促使斑块溃破、出血、血栓形成的因素有：

　　休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降，可使冠脉血流锐减。

　　重体力活动，情绪激动，用力或血压剧升使心肌需氧量猛增，而冠脉供血量明显相对不足。

　　饱餐，特别是进食大量脂肪可使血黏度增加，血小板黏附，聚积增强致使血栓形成。

　　偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。

　　上述原因使心肌血供急剧减少或中断，持续1小时以上，即可发生心肌梗死。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上，斑块溃破，血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞;少数是在冠状动脉粥样硬化基础上或正常冠状动脉发生较持久的闭塞性痉挛。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上，斑块溃破，血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞;少数是在冠状动脉粥样硬化基础上或正常冠状动脉发生较持久的闭塞性痉挛。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定心绞痛发病的重要机制，故抗凝尤其重要而不是促凝血。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定心绞痛发病的重要机制，故抗凝尤其重要。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 硝酸甘油作为心绞痛发作期的治疗，并不能作为改善预后的常规治疗药物。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 支架组患者病死率稍高，但支架组患者需再次血运重建的比率低。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死后24小时内患者有很高的原发室颤的发生率，当出现高危室性期前收缩时，应静注利多卡因，利多卡因无效时改用普鲁卡因胺。近期研究发现，急性心肌梗死早期出现窦性心动过速或室性期前收缩，静注β受体阻滞药可以有效减少室颤的发生。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心电图特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。故选A。其他选项均不符。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死发生后的24h不宜使用洋地黄类制剂，早期使用洋地黄制剂可以诱发严重心律失常，促进心肌重构的发生与发展，但确切的机制并未阐明清楚。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 典型劳力性心绞痛为稳定型心绞痛，多在劳动、情绪激动、饱食等状态下发生，而不是常在夜间发作。胸痛持续时间多为1-5分钟，多在15分钟以内。胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，胸痛主要在胸骨体中上段之后，可波及心前区。发作时，绝大多数患者可因心内膜下缺血而出现心电图ST段压低。胸痛常在休息时，或含服硝酸甘油后缓解为期特点。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ST段抬高性心肌梗死的心电图定位中，局限前壁在V3、V4、V5均为(+)，aVL、Ⅰ(±)。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心肌梗死后可并发乳头肌功能失调、心室壁瘤、栓塞、心脏破裂、心肌梗死后综合征等并发症。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 利多卡因临床主要用于治疗和预防室性心律失常，对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效。特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年病人，对合并病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 不稳定型心绞痛的危险分层包括：

　　(1)年龄≥65岁

　　(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)

　　(3)已知有冠状动脉狭窄≥50%

　　(4)心电图的ST段改变

　　(5)近24h内有严重的心绞痛发作至少2次

　　(6)发病前服用阿司匹林超过7天

　　(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 详细的危险分层根据患者的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无功能改变等因素作出。不稳定型心绞痛严重程度分级：Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛;Ⅱ级亚急性静息型心绞痛(一个月内发生过，但48小时内无发作);Ⅲ级急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)。

　　28、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年病人，对合并病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。

　　29、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。

　　30、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 WHO对冠心病分为五种类型：心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

　　31、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞药阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的作用，停用时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

　　33、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心绞痛发作时是压榨样痛，伴有窒息感。

　　34、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心绞痛持续时间一般为3～5分钟。

　　35、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心绞痛与心肌梗死在上述几项中区别最大的是心电图变化不同。

　　36、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心血管疾病的危险因素：吸烟、高脂血症(总胆固醇>5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>3.3mmol/L)、糖尿病，年龄(男性>55岁，女性>65岁)，早发心血管疾病家族史(一般亲属发病年龄<50岁)，肥胖(体重指数>28kg/m2)。

　　37、

　　【正确答案】 E

　　38、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 舒张早期奔马律是指病理性的第三心音，是舒张早期血液极快地充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。

　　39、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现;血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压;蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。

　　40、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原醛症 临床多表现为：夜尿增多、下肢乏力或周期性麻痹、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol/L)、烦渴、多尿等症状。

　　41、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 库欣综合征表现：①向心性肥胖、水牛背、锁骨上脂肪垫;满月脸、多血质;皮肤薄、淤斑、宽大紫纹、肌肉萎缩;②高血压、低血钾、碱中毒;③糖耐量减退或糖尿病;④骨质疏松、或有病理性骨折、泌尿系结石;⑤性功能减退，男性阳痿，女性月经紊乱、多毛、不育等;⑥儿童生长、发育迟缓;⑦神经、精神症状;⑧易感染、机体抵抗力下降。

　　42、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 早期狭窄解除可以使血压恢复正常，但后期解除狭窄，因为已有高血压维持机制参与或肾功能减退，血压已不能恢复正常。

　　43、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 老年人大动脉弹性减退，可导致收缩压增高，舒张压降低，脉压增大。

　　44、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ACEI类降压药常见副作用为干咳，少见血管性水肿、高钾、皮疹、味觉异常、粒细胞减少。

　　45、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对1、2级高血压病人宜从小剂量开始，2～3周后血压未能满意控制可增加原药剂量或换药，必要时选用2种或2种以上的药物联合治疗。

　　46、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①利尿剂可有效降低血压、减少高血压患者并发症的发生率和病死率，是无并发症高血压患者的首选药物。②ACEI类药物可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，故对此类患者为首选药物。③对妊娠期妇女高血压较为安全的降压药物为部分钙拮抗剂。④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB的应用对象与ACEI相似，但有试验证实，ARB有降低血尿酸的作用，故可用于伴痛风的患者。⑤β受体阻滞剂是一个安全有效的降压药物，可广泛应用于轻中度高血压，尤其是伴有高肾素活性的患者。但由于可诱发平滑肌痉挛，故一般对伴有哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、周围血管疾病的患者列为禁用。故本题的正确答案是B。

　　47、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg。

　　48、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 单纯性收缩期高血压收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg。

　　49、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高血压1级血压为140-159/90-99mmHg，2级血压为160-179/100-109mmHg，3级血压为≥180/110mmHg。可见高血压的分级依据是血压值的高低，即血压增高的程度，答案为E。

　　50、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与β受体阻滞剂;利尿剂与ACEI或ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂;钙拮抗剂与ACEI或ARB。若三种降压药的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂。

　　51、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压早期首先建议通过生活方式干预来改善，中重度高血压或者高血压合并其他器质性疾病、并发症等才需要药物治疗。

　　52、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 β受体阻滞剂禁忌证：患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、二度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)等患者。

　　53、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 β受体阻滞药使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心排血量。禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。肝功能不良及心肌梗死患者慎用。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)是更具有心脏特异性的标记物，在发病3～4小时即可升高，1～24小时达高峰，7～10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂对于前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，改善急慢性期预后。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

　　1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

　　2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

　　4)出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死患者疑有早期心源性休克末梢循环改变时，原因是心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及神经反射引起的周围血管扩张，治疗主要为补充血容量，用低分子右旋糖酐，故选B。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 短暂意识丧失，抽搐，听不到心音均提示患者发生心室颤动。其他几种心律失常不会有听不到心音的情况。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者为典型的稳定性劳累型心绞痛，心电图改变ST段下移，T波低平，双向，倒置。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 发作性胸痛，持续时间不超过30分钟，含服硝酸甘油可缓解，应考虑心绞痛。发作时心电图示ST段抬高，应诊断为变异型心绞痛。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 发作性胸痛20分钟内可自行缓解，多于夜间睡眠时发作，发作时ST段抬高，应诊断为变异型心绞痛。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者ST段一过性抬高，应诊断为变异型心绞痛，而不是稳定型心绞痛，故答案为D。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本病例属劳力恶化型心绞痛，为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征：多发生在重度有机磷农药中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸机麻痹，引起通气障碍、呼吸困难或衰竭，可导致死亡。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 冠状动脉造影为有创性检查方法，但目前仍是诊断冠状动脉病变的金指标。可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态及范围。管腔直径狭窄达70%～75%以上会严重影响冠脉血供，50%～70%者也有一定意义。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心电图是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法，其中心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。动态心电图相对而言需要监测的时间较长。心脏X线检查可无异常发现。放射性核素检查可显示心肌梗死后瘢痕区与运动后缺血区。超声心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值(中心动脉压大于140mmHg)时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。与肺水肿无关。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压脑病见于高血压患者，由于动脉突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。该患者“生气”后血压升高，引起上述症状。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 危险度的分层

　　(1)低度危险组：高血压1级，不伴有心血管疾病危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再予药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险<15%。

　　(2)中度危险组：高血压2级或高血压1级伴1～2个危险因素者，治疗除改善生活方式外，应给予药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险约15%。

　　(3)高度危险组：高血压3级或高血压1～2级伴至少3个危险因素者或患糖尿病或靶器官损伤的病人，必须药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险20%～30%。

　　(4)极高危险组：高血压3级同时伴有1种以上危险因素、或伴有靶器官损害或糖尿病、或高血压1～3级伴有相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险约30%以上。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 具有1-2个危险因素的高血压三级属于极高危组。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 3级高血压：至少有一项器官损害表现：①左心室肥厚(X线、心电图、超声);②视网膜动脉变窄;③蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106～177μmol/L);④超声或X线示有动脉硬化斑块(颈、主、髂、股动脉)，含有其中的一项就是极高危。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压脑病诊断：根据患者原发性或继发性高血压病史，可有过劳，精神紧张、激动等诱因，血压突然急骤升高，尤其舒张压升高(>120mmHg)，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统局灶体征，眼底可见高血压性视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，迅速降压后症状体征迅速消失，不遗留后遗症，一般不难诊断。但准确的诊断必须谨慎除外其他原因引起的血压升高及神经学缺陷。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例特点为高血压(170/100mmHg)+低血钾(2.4mmol/l)，故应诊断为原发性醛固酮增多症。