2019年内科主治医师考试专业实践能力强化试题：结核病_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 麻疹、百日咳等，常常是小儿结核病的重要诱发因素。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 异烟肼具有以下优点：常规剂量很少发生不良反应;口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌;通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 常用异烟肼300mg/d，顿服6～9个月，儿童用量为4～8mg/kg，或利福平和异烟肼，每日顿服3个月;或利福喷汀和异烟肼每周3次3个月。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出无积聚，因为重力、脑底池腔大、脑底血管肾周围的毛细血管吸附作用等，是炎症渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗汉斯细胞及干酪坏死。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型结脑的临床表现可分为三期：

　　早期(前驱期) 约1～2周，表现为小儿性格改变和精神改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　中期(脑膜刺激期) 约1～2周。①脑膜刺激征颈项强直，凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴则常表现为前囟隆起紧张。②颅内压增高表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫、惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征。③脑神经和脑实质损害最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害(脑炎)多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏。④烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。

　　晚期(昏迷期) 约1～3周。上述症状进一步加重。病儿南意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝死亡。常伴有代谢性酸中毒、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑疝也是结脑的严重并发症，也是结脑死亡的主要原因。临床上以小脑幕切迹疝和枕骨大疝病多见。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 活动性肺结核的诊断指标有临床症状、胸部CT检查、X线检查、支气管镜检查、实验室检查(红细胞沉降率增快，而无其他原因解释)及结核菌素试验。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 室管膜及脉络丛受累，出现脑室膜炎。如室管膜或脉络丛结合病变是一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。脑积水导致颅内压增高，出现相应症状。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核菌素试验用来检测机体有无感染过结核杆菌。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 由于结核性胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 利福平有致畸胎副作用，妊娠早期不能使用，链霉素可经胎盘循环影响胎儿第八对脑神经，禁忌使用。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胸水中ADA>40U/L，考虑为结核性胸腔积液。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结核性胸膜炎治疗同肺结核，必要时可以添加激素治疗。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：

　　1.结核中毒症状

　　低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

　　2.脑膜刺激症状和颅内压增高

　　早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

　　3.脑实质损害

　　如早期未能及时治疗，常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

　　4.脑神经损害

　　颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎肾上腺皮质激素的应用：为减少脑脊液流血、粘连，于泼尼松30～40mg/d，待病情稳定后逐渐减量，疗程根据病情恢复情况而定。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 面神经瘫痪并非结核性脑膜炎的早期临床表现。

　　四、X

　　1、

　　【正确答案】 ABCE

　　【答案解析】 利福平的不良反应为：①肝毒性：可出现转氨酶升高，严重时伴有黄疸，多见于与其他抗结核药物并用时，老年人、孕妇、长期酗酒者、营养不良、慢性肝病者易出现肝损害。②过敏反应：间歇用药较每日连续用药更易发生过敏反应，表现为药物热、皮疹(严重时可发生剥脱性皮炎)、粒细胞减少、血小板减少、急性肾衰竭，严重时发生过敏性休克。③类流感样综合征：表现为寒战、高热、头痛、全身酸痛、呼吸困难等。④胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀等。⑤类赫氏反应：多发生在用药1～3个月的初治肺结核患者，治疗中出现渗出性胸膜炎或纵隔淋巴结肿大，及所谓“暂时性恶化”。⑥在孕早期应用偶可出现胎儿畸形。

　　2、

　　【正确答案】 ABD

　　【答案解析】 诊断明确而无细菌感染者，C无须加用抗感染治疗。E中含有二线药，不是治疗的首先。可选用全身抗结核治疗，局部治疗可加强疗效。尤其是对于局部病变严重者，局部用药有望改变以后出现的严重的支气管狭窄。轻度支气管内膜结核可只用全身治疗