2020妇产科主治医师《专业实践》专项案例题：妊娠合并症_第2页

　　答案

　　案例分析题

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 BE

　　<2>、

　　【正确答案】 ACDFG

　　【答案解析】

　　患者超声心动图检查确诊房间隔缺损，以及肺动脉压50mmHg，大于25mmHg，确定肺动脉高压的诊断;患者临床表现：轻微活动后即感不适，双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿哆音，提示妊娠期早期心衰。

　　<3>、

　　【正确答案】 BDFH

　　【答案解析】

　　根据患者轻微活动后即感不适，傣息后无不适的临床表现，心功能分级为Ⅲ级，不宜经阴分娩，宜放宽剖宫产指证。控制心衰后剖宫产终止妊娠。

　　<4>、

　　【正确答案】 ABDEGH

　　【答案解析】

　　患者心功能分级为Ⅲ级，不宜哺乳，产后3天内是发生心力衰竭的危险期，且产后出血、感染及血栓检塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭;卡前列素禁用于活动性心、肺、肾疾病。

　　<5>、

　　【正确答案】 D

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 BDFJ

　　【答案解析】

　　法洛四联症是指室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉骑跨与右心室肥大四种情况并存的先天性心血管畸形。

　　<2>、

　　【正确答案】 ABDFJ

　　【答案解析】

　　患者右向左分流的先心病，未经手术矫治，心功能Ⅲ级。已经临产，尚处于潜伏期，短时间内不能结束分娩。为避免产妇疲劳，减轻心脏负担，仍应选择剖宫产手术为宜。麻醉应选用连续硬膜外阻滞麻醉为宜，平面不宜过高，麻醉剂中不加肾上腺素。

　　<3>、

　　【正确答案】 EFHI

　　【答案解析】

　　患者产程避展恢，已经进入第二产程。估计短时间内可经阴分娩。应避免产妇屏气加腹压，可行产钳或负压胎头吸引器助产，缩短第二产程。器械助产需要常规行会阴切开术。胎儿娩出后，产妇腹部压沙袋，以防止腹压骤降影响血流动力学面致心衰。

　　<4>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者临床表现及体征提示肺部栓塞。羊水栓塞一般发生于产时，并伴有凝血功能障碍，不符合，心衰一般不会出现剧烈胸背痛，考虑肺栓塞可能性大。

　　<5>、

　　【正确答案】 G

　　【答案解析】

　　肺栓塞患者生前最准确的诊断方法为肺动脉造影。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 FIJK

　　【答案解析】

　　胎儿畸形是羊水过多的最主要的病因，占18%～40%。以中枢神经系统及消化系统畸形为主，也见于脐膨出、膈疝及多发性畸形。本例产科超声检查未见明显异常，尚需行胎儿心脏及大血管超声检查排除发育异常，必要时脐血穿刺产前诊断排除染色体异常性疾病。双胎妊娠、巨大儿也是常见病因，已经排除。胎盘脐带因素产前不易明确诊断。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　孕期空腹血糖≥5.6mmol/L即为异常，患者GDM可能性极大。没有必要再行糖筛查。最简单的方法是C，如果两次空黢血糖均≥5.6mmol/L即可诊断。如果<5.6mmol/L，则应当行75g葡萄耱OGTT试验，任两项值异常即为GDM。糖化血红蛋白反映2～3个月内血糖水平，不是诊断GDM的依据。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　<4>、

　　【正确答案】 BDEFHK

　　【答案解析】

　　对于GDM，首选饮食治疗，大多数患者通过饮食控制即可以满意控制血糖。经过3～5天饮食控制效果不佳者可以考虑胰岛素治疗。运动疗法不适于有先兆早产风险的患者。吲哚美辛有引起胎儿动脉导管早闭或狭窄的风险，不宜长期应用，32周妊娠后禁用。

　　<5>、

　　【正确答案】 DEFG

　　【答案解析】

　　以往口服降糖药一直被列为妊娠期禁用药物，国外的相关研究已经表明第二代磺脲类口服降糖药中格列苯脲可以安全有效地应用于妊娠期。二甲双胍也属于FDA的B类药。但是目前在我国口服降糖药物仍未被认可。饮食疗法5天后，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后1小时血糖≥8.5mmol/L，餐后2小时;血糖≥7.2mmol/者，首选应用胰岛素治疗。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　患者妊娠期肝脏功能受损，最常见的需要鉴别诊断的几种疾病为妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。

　　妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠，突然出现严重的消化道症状及黄疸，发展迅速。很快出现死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症;有几个特点：肝功能受损，但是转氨酶一般为轻度升高，<500U/L;严重低血糖;血胆红素升高，但是尿胆红素(-)。

　　妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现，首先表现为胆汁酸升高。一般症状轻微预后良好，主要注意无征兆死胎的问题。再次妊娠可能复发。

　　HELLP综合征发生在子痫前期一子痫基础上，可以发生在产前或产后。主要表现为肝酶升高、溶血以及血小板减少。

　　本病例患者转氨酶极度升高，继而出现胆酶分离，说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白血症、皮肤瘀斑，以上征象都提示肝功损伤严重。提示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　丁型病毒性肝炎病毒为缺陷病毒，必须在感染乙型肝炎的基础上或与乙肝同时发生。患者已经排除乙肝，所以没有检查必要。

　　<3>、

　　【正确答案】 IK

　　【答案解析】

　　妊娠合并重症肝炎，终止妊娠可以减轻患者肝脏负担、争取胎儿存活机会。应当经积极治疗24小时，控制病情，及时终止妊娠。以剖宫产结束分娩为宜，但是麻醉、手术创伤、出血等会加重肝脏负担，使病情恶化。衡量利弊，应慎重。