2020内科主治医师考试《相关及专业知识》章节专项题：结核病学_第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 链霉素是广谱氨基糖苷类抗生素，对结核杆菌有杀菌作用。能干扰结核杆菌的酶活性，阻碍蛋白合成。链霉素的副反应有对第8对脑神经的损害，出现眩晕、耳鸣等症状应停药。此外，链霉素还有肾毒性，肾功能不全者不宜用。过敏反应较少见。用于结核时，单独应用易发生耐药。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 乙胺丁醇是一种常用的抗结核药，对结核菌有较强的抑菌作用。其不良反应较少，但剂量过大时可引起球后视神经炎，停药后多可恢复。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎患儿脑脊液糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结核性脑膜炎脑脊液检查：脑脊液压力高，外观多呈无色透明或毛玻璃样，偶呈黄色。白细胞数(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主。糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。涂片抗酸染色找结核菌可为阳性。结核菌培养仅在少数患者为阳性。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 病理上结核菌使软脑膜弥漫充血水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因为重力关系，再加之脑底池腔大，脑底血管神经周围毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物容易在脑底池蓄积引起脑部病变。化脓性脑膜炎是全部脑组织的改变。病毒性脑膜炎时各脑区受累程度不一，不同病毒感染主要受累的脑组织也不同。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于颅底炎性渗出物刺激、包埋和压迫颅神经及结核性动脉炎导致脑实质缺血、颅内压增高等影响，结核性脑膜炎常有颅神经损害，最多见面神经、动眼神经、外展神经、视神经，可以是单侧或双侧，呈完全或不完全麻痹。颅神经损害症状可以是结核性脑膜炎的首发症状。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎的脑脊液混浊，细胞数显著增加，蛋白增加，糖和氯化物降低，培养常(+);而结核性脑膜炎脑脊液呈毛玻璃状，静置后有薄膜形成，蛋白增加、葡萄糖的降低均不如化脓性脑膜炎显著，培养可见抗酸杆菌。其他检查对鉴别两者意义不大。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 面神经瘫痪为结核性脑膜炎(结脑)的中期症状，而其余选项均为初期症状。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎的临床表现

　　1.头痛　　是最常见、最痛苦的症状，发生率为93.0%～97.9%。

　　2.呕吐　　是第二个最常见的症状，发生率约80%，多为喷射状，无恶心，与进食无关。

　　3.脑神经损害　　临床上以展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。

　　4.意识障碍　　程度可分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

　　5.瘫痪　　结核性动脉内膜炎可导致管腔狭窄、闭塞引起血液循环障碍，可致偏瘫，脊椎受损表现为截瘫和大小便功能障碍。

　　6.癫痫　　幕上结核瘤，特别是脑皮质内结核瘤常可引起癫痫发作。

　　7.失明　　视中枢缺血或软化可导致失明。

　　8.脑干功能障碍　　当脑干有病变或严重颅压升高时，易发生呼吸、循环和瞳孔的改变。

　　9.脑疝　　是结脑的严重并发症，也是结脑死亡的主要原因。临床上以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 继发性肺结核有传染性，具有重要的临床和流行病学意义。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 继发性肺结核从病理和X线形态上有渗出性肺结核、增生性肺结核、干酪性肺结核、结核球、慢性纤维空洞性肺结核等，常多形态并存，以某一种形态为主。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 继发性肺结核是成人肺结核最常见的类型。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 异烟肼的不良反应主要表现在末梢神经炎、中枢神经系统障碍、肝损害、过敏反应和其他少见不良反应如：食欲减退、恶心、呕吐、白细胞减少、男性乳房发育和月经失调等。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性血行播散型肺结核是重症结核，应予积极的抗结核治疗，总疗程不少于12个月。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血行播散型肺结核患者属于重症结核，中毒症状重者可适当短期应用糖皮质激素进行治疗。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 早期胸片不能清晰显示，如作薄层高清晰度CT扫描(HRCT)可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血行播散型肺结核的影像学三均匀指的是两肺野弥漫的分布、大小、密度相近的，直径为1-3mm的粟粒状阴影。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血行播散型肺结核的患者胸部检查常无明显的阳性体征，中晚期病变可融合，可闻及湿啰音，可有表浅淋巴结肿大和肝脾大，也可并发自发性气胸、肺外结核(如结核性脑膜炎、肝结核、脾结核、骨结核等)，其中最常见的结核性脑膜炎。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肺结核，有淋巴和血型播散倾向，要是患儿机体免疫低下，可引起全身症状可，引起结核性脑膜炎等并发症。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发型肺结核：症状轻重不一，轻者可无症状，于体检胸透时才被发现。稍重者起病缓慢，有食欲减退、体重不增、低热、乏力、盗汗、消瘦等。重者起病可急，突然高热达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，2～3周后转为低热，并有明显的结核中毒症状，此类多发生在婴幼儿。当发生支气管结核时，可因肿大淋巴结而发生一系列压迫症状，如百日咳样咳嗽、喘憋、声音嘶哑。一般临床上少见咯血。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性脑膜炎早期(前驱期)病程约1～2周。主要表现为小儿性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等变化。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：

　　1.结核中毒症状

　　低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

　　2.脑膜刺激症状和颅内压增高

　　早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

　　3.脑实质损害

　　如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

　　4.脑神经损害

　　颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎肾上腺皮质激素的应用：

　　肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑脊液常规检查

　　1.脑脊液压力　　半数以上压力增高，一般在200～400mmH2O(1.96～3.92kPa)。

　　2.脑脊液外观　　多为无色透明，蛋白含量增高时则为浑浊的毛玻璃甚至黄色。部分病人脑脊液静置后表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现。

　　3.细胞数　　多为(300～500)×106/L，少数患者细胞数可在正常范围或高达1.5×109/L，早期结脑中性粒细胞较多，随着病程延长，淋巴细胞、大淋巴细胞、单核细胞、浆细胞并存，表现为混合性细胞反应，经治疗病情好转后，主要为淋巴及单核细胞。

　　4.生化改变　　结脑时蛋白定量多为1～3g/L，少数病人达5g/L以上，少数病人蛋白在正常范围;半数以上病人血糖低于2.5mmol/L，患者输入葡萄糖或有糖尿病时脑脊液糖含量可增高，为血糖的40%～60%;多数患者氯化物降低，且可发生于脑脊液糖降低之前。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性血行播散型肺结核在胸片上显示病灶常需2-3周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径1-3mm的粟粒状阴影。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C。

　　胸片两肺可见细小等大，均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现，而痰结核菌涂片阳性率比较低，一次阴性，不能排除结核，在临床上要求反复多次送检。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者症状及实验室检查均提示结核症状，若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该青年男性病人，有低热等结核中毒症状，有咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，查体和胸片均支持为浸润型肺结核，其他均可能性小。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 活动性肺结核病人常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等结核中毒症状，以及血沉快，肺部检查有浸润或血性播散病灶，痰检查结核菌阳性，PPD试验强阳性。胃液找到抗酸杆菌并不能说明结核活动期。故选E。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 浸润型肺结核患者常表现为午后低热、咳嗽、痰中带血，查体可表现为淋巴结肿大，上肺可闻及支气管肺泡音，胸片有特异性改变，表现为云雾状阴影，故选C。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可速进肾小管对尿酸的重吸收，从而抑制尿酸的排泄，进而引起高尿酸血症，因此痛风病人应避免使用。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青年患者，长期咳嗽，咯血，有结核中毒症状，肺上叶虫蚀样空洞，应诊断为肺结核。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年男性，长期低热盗汗，右上肺片状浸润阴影，应考虑肺结核。临床上确诊肺结核首选痰结核菌检查(痰检抗酸杆菌)，该方法虽然敏感性低，但特异性高。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 痰菌阳性患者应行短程化疗，需要多药联用。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 首先应考虑感染的诊断，但是痰检(-)，对多种抗生素治疗无效，且病情已有较长时间。病毒性肺炎为自限性，很难持续2个月的时间。病变部位虽然在中下肺野，不是结核的好发部位，但是考虑到患者有糖尿病史，老年人，并且对抗生素疗效不好，考虑可能是肺结核。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，符合原发型肺结核。原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化;随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散及明显的胸膜增厚。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年女性患者，有干咳、低热盗汗等结核中毒症状，应首先考虑肺结核。咯血为肺结核的常见症状，两上肺为肺结核的好发部位，局部可闻及细湿罗音，因此本例可诊断为肺结核。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青少年为原发型肺结核的好发人群，表现为咳嗽，低热，肺门淋巴结肿大，抗生素治疗无好转，故本例应诊断为肺门淋巴结结核，答案为B。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发型肺结核好发于儿童，症状轻微，X线胸片显示由原发灶、淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结形成的哑铃状阴影，即原发综合征，本例“右上钙化灶”为原发灶。病程较长的肺结核可导致消瘦，可有颈部淋巴结肿大。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 右下肺病变可能为下叶或中叶病变。中叶病变时，因为和心脏在同一水平，造成右心缘模糊，影像上称为剪影征消失。而病变在下叶时，因为下叶靠后，和心脏不在同一水平，右心缘显得非常清晰。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 浸润型肺结核患者常表现为午后低热，咳嗽，痰中带血，查体可表现为淋巴结肿大，上肺可闻及支气管肺泡音，胸片有特异性改变，表现为云雾状阴影，故选C。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺结核多有全身中毒性症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等，X线见病变多在肺尖部或锁骨上下。肺炎球菌肺炎起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40度，X线表现为大片炎症浸润阴影或实变影。支气管扩张表现为慢性咳嗽、咳大量脓性痰及反复咯血。肺脓肿咳大量脓臭痰，X线显示脓腔及气液平面。肺癌有时痰中带血，痰中发现癌细胞可确诊。此患者更符合肺结核。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青年女性，低热、咳嗽，痰中带血，消瘦，两上肺斑片状影(肺结核好发部位)，应诊断为肺结核。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺下叶背段是继发性肺结核的好发部位。青年患者长期低热、咳嗽、咳痰，胸片示右下叶背段斑片状影，空洞，应诊断为肺结核。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 大多数抗结核药可造成肝损害，在正规联合化疗过程中，若丙氨酸转氨酶超过正常值3倍时需停药，丙氨酸转氨酶偏高的患者要保持良好的心态，调整好休息时间，保证充足的睡眠。在饮食上多食用菌类食品，如木耳、香菇、蘑菇等，能提高免疫力，鱼类含有丰富的蛋白质且易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，增加VC含量，不吸烟、不饮酒，减少肝脏负担。尽量少食用和不食用油炸、腌制、油腻太大和辛辣带有刺激性的食品，以清淡饮食为宜。