2019内科主治医师相关专业及专业知识核心考点预测题：结核病_第6页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 继发性肺结核是成人肺结核最常见的类型。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 继发性肺结核从病理和X线形态上有渗出性肺结核、增生性肺结核、干酪性肺结核、结核球、慢性纤维空洞性肺结核等，常多形态并存，以某一种形态为主。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 继发性肺结核有传染性，具有重要的临床和流行病学意义。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 继发性肺结核对结核菌有一定抵抗力，容易使病变局限化，容易出现空洞和排菌，故答案选D。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 痰菌应连续阴性2年才为“开放菌阴综合征”。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于颅底炎性渗出物刺激、包埋和压迫颅神经及结核性动脉炎导致脑实质缺血、颅内压增高等影响，结核性脑膜炎常有颅神经损害，最多见面神经、动眼神经、外展神经、视神经，可以是单侧或双侧，呈完全或不完全麻痹。颅神经损害症状可以是结核性脑膜炎的首发症状。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 病理上结核菌使软脑膜弥漫充血水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因为重力关系，再加之脑底池腔大，脑底血管神经周围毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物容易在脑底池蓄积引起脑部病变。化脓性脑膜炎是全部脑组织的改变。病毒性脑膜炎时各脑区受累程度不一，不同病毒感染主要受累的脑组织也不同。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结核性脑膜炎脑脊液检查：脑脊液压力高，外观多呈无色透明或毛玻璃样，偶呈黄色。白细胞数(300～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主。糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。涂片抗酸染色找结核菌可为阳性。结核菌培养仅在少数患者为阳性。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎的临床表现

　　1.头痛：是最常见、最痛苦的症状，发生率为93.0%～97.9%。

　　2.呕吐：是第二个最常见的症状，发生率约80%，多为喷射状，无恶心，与进食无关。

　　3.脑神经损害：临床上以展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。

　　4.意识障碍：程度可分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

　　5.瘫痪：结核性动脉内膜炎可导致管腔狭窄、闭塞引起血液循环障碍，可致偏瘫，脊椎受损表现为截瘫和大小便功能障碍。

　　6.癫痫：幕上结核瘤，特别是脑皮质内结核瘤常可引起癫痫发作。

　　7.失明：视中枢缺血或软化可导致失明。

　　8.脑干功能障碍：当脑干有病变或严重颅压升高时，易发生呼吸、循环和瞳孔的改变。

　　9.脑疝：是结脑的严重并发症，也是结脑死亡的主要原因。临床上以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎的脑脊液混浊，细胞数显著增加，蛋白增加，糖和氯化物降低，培养常(+);而结核性脑膜炎脑脊液呈毛玻璃状，静置后有薄膜形成，蛋白增加、葡萄糖的降低均不如化脓性脑膜炎显著，培养可见抗酸杆菌。其他检查对鉴别两者意义不大。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎患儿脑脊液糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 乙胺丁醇是一种常用的抗结核药，对结核菌有较强的抑菌作用。其不良反应较少，但剂量过大时可引起球后视神经炎，停药后多可恢复。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 链霉素是广谱氨基糖苷类抗生素，对结核杆菌有杀菌作用。能干扰结核杆菌的酶活性，阻碍蛋白合成。链霉素的副反应有对第8对脑神经的损害，出现眩晕、耳鸣等症状应停药。此外，链霉素还有肾毒性，肾功能不全者不宜用。过敏反应较少见。用于结核时，单独应用易发生耐药。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 产生结核性胸膜炎的结核杆菌主要来自于：

　　1.肺部结核病变直接蔓延。

　　2.胸膜下肺内干酪病灶破溃，细菌进入胸膜腔。

　　3.空洞破裂引起。

　　4.脊柱结核、椎旁脓肿及胸壁结核等直接蔓延。

　　5.淋巴结肿大影响淋巴结引流，淋巴逆流到胸膜。

　　6.血行播散。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核性胸膜炎属Ⅳ型迟发型超敏反应，是人体处于高过敏状态下发生的渗出性病变。结核性胸膜炎在青年人多见。肺内的结核病灶在临床有时不易发现，胸膜活检半数可发现干酪病变。在合理使用抗结核药物同时，可加用糖皮质激素以加快渗液吸收，减少胸膜粘连。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核性胸膜炎和浸润型肺结核属继发结核，为Ⅳ型迟发型超敏反应。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　最重要的就是最有特异性的，胸膜摩擦音是干性胸膜炎特异体征。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性胸膜炎常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腺苷脱氨酶(ADA)是人体嘌呤核苷分解代谢过程中起关键作用的酶，它在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高。当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，ADA在淋巴细胞的分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多。而癌性胸腔积液时，T淋巴细胞增殖抑制，ADA活性一般降低。测定胸腔积液中ADA活性可作为鉴别结核性与恶性胸腔积液的标志，特异性及敏感性均很高，明显优于其他检查方法。所以本题选E。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核性胸膜炎的胸液为渗出性，胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重1.018以上，蛋白定量2.5～3g以上。镜检大多为淋巴细胞。故选A。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 激素治疗有效控制结核病，加速胸液吸收;防止或减少胸膜增厚和粘连。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血行播散型肺结核的患者胸部检查常无明显的阳性体征，中晚期病变可融合，可闻及湿啰音，可有表浅淋巴结肿大和肝脾大，也可并发自发性气胸、肺外结核(如结核性脑膜炎、肝结核、脾结核、骨结核等)，其中最常见的结核性脑膜炎。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血行播散型肺结核的影像学三均匀指的是两肺野弥漫的分布、大小、密度相近的，直径为1-3mm的粟粒状阴影。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 早期胸片不能清晰显示，如作薄层高清晰度CT扫描(HRCT)可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血行播散型肺结核患者属于重症结核，中毒症状重者可适当短期应用糖皮质激素进行治疗。

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性粟粒性肺结核起病可急或稍缓，大部分急性起病，持续高热，中毒症状重，持续时间长。急性粟粒性肺结核在年长儿童可起病缓，仅表现低热和一般中毒症状。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 异烟肼的不良反应主要表现在末梢神经炎、中枢神经系统障碍、肝损害、过敏反应和其他少见不良反应如：食欲减退、恶心、呕吐、白细胞减少、男性乳房发育和月经失调等。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 婴儿原发性结核病多有结核病接触史。最常见是父母及家庭成员。

　　29、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 儿童原发型结核最常见的是感染途径一般是经呼吸道传播。

　　30、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发性肺结核患者肺部体征：一般不明显，与肺内病变不一致。若有支气管结核，肺部可闻及痰鸣音或喘鸣音。

　　31、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发型肺结核：症状轻重不一，轻者可无症状，于体检胸透时才被发现。稍重者起病缓慢，有食欲减退、体重不增、低热、乏力、盗汗、消瘦等。重者起病可急，突然高热达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，并有明显的结核中毒症状，此类多发生在婴幼儿。当发生支气管结核时，可因肿大淋巴结而发生一系列压迫症状，如百日咳样咳嗽、喘憋、声音嘶哑。一般临床上少见咯血。

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肺结核，有淋巴和血型播散倾向，要是患儿机体免疫低下，可引起全身症状，可引起结核性脑膜炎等并发症。

　　33、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 助强试验阳性的意义在于以前曾经感染结核的患者，随着时间的推移，免疫反应逐渐减弱，其主要原因在于免疫回忆反应的下降。在助强试验时，第二次PPD进入增强了机体的免疫回忆反应，因而出现皮试阳性。

　　34、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核感染率和年感染率反映结核感染的控制情况。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 右下肺病变可能为下叶或中叶病变。中叶病变时，因为和心脏在同一水平，造成右心缘模糊，影像上称为剪影征消失。而病变在下叶时，因为下叶靠后，和心脏不在同一水平，右心缘显得非常清晰。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺下叶背段是继发性肺结核的好发部位。青年患者长期低热、咳嗽、咳痰，胸片示右下叶背段斑片状影，空洞，应诊断为肺结核。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青年女性，低热、咳嗽，痰中带血，消瘦，两上肺斑片状影(肺结核好发部位)，应诊断为肺结核。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 首先应考虑感染的诊断，但是痰检(-)，对多种抗生素治疗无效，且病情已有较长时间。病毒性肺炎为自限性，很难持续2个月的时间。病变部位虽然在中下肺野，不是结核的好发部位，但是考虑到患者有糖尿病史，老年人，并且对抗生素疗效不好，考虑可能是肺结核。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青年患者，长期咳嗽，咯血，有结核中毒症状，肺上叶虫蚀样空洞，应诊断为肺结核。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 大多数抗结核药可造成肝损害，在正规联合化疗过程中，若丙氨酸转氨酶超过正常值3倍时需停药，丙氨酸转氨酶偏高的患者要保持良好的心态，调整好休息时间，保证充足的睡眠。在饮食上多食用菌类食品，如木耳、香菇、蘑菇等，能提高免疫力，鱼类含有丰富的蛋白质且易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，增加VC含量，不吸烟、不饮酒，减少肝脏负担。尽量少食用和不食用油炸、腌制、油腻太大和辛辣带有刺激性的食品，以清淡饮食为宜。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可速进肾小管对尿酸的重吸收，从而抑制尿酸的排泄，进而引起高尿酸血症，因此痛风病人应避免使用。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性脑膜炎早期(前驱期)病程约1～2周。主要表现为小儿性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等变化。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑脊液常规检查

　　1.脑脊液压力：半数以上压力增高，一般在200～400mmH2O(1.96～3.92kPa)。

　　2.脑脊液外观：多为无色透明，蛋白含量增高时则为浑浊的毛玻璃甚至黄色。部分病人脑脊液静置后表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现。

　　3.细胞数：多为(300～500)×106/L，少数患者细胞数可在正常范围或高达1.5×109/L，早期结脑中性粒细胞较多，随着病程延长，淋巴细胞、大淋巴细胞、单核细胞、浆细胞并存，表现为混合性细胞反应，经治疗病情好转后，主要为淋巴及单核细胞。

　　4.生化改变：结脑时蛋白定量多为1～3g/L，少数病人达5g/L以上，少数病人蛋白在正常范围;半数以上病人血糖低于2.5mmol/L，多数患者氯化物降低，且可发生于脑脊液糖降低之前。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：

　　1.结核中毒症状

　　低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

　　2.脑膜刺激症状和颅内压增高

　　早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

　　3.脑实质损害

　　如早期未能及时治疗，常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

　　4.脑神经损害

　　颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎肾上腺皮质激素的应用：

　　肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者青年男性，左侧胸腔积液，胸腔积液示渗出性积液，考虑结核性胸膜炎。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 中年男性，有长期低热，应考虑为结核中毒症状。“右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低”，考虑为胸腔积液。此病人有胸痛，考虑为胸膜性胸痛。因此，本例可诊断为结核性胸膜炎合并胸水，不能诊断为浸润性肺结核，因为肺结核很少出现胸痛和胸水。故答案为C。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑是结核性胸膜炎治疗原则(1)患者需注意休息。(2)合理、正规的抗结核药物治疗，具体治疗方案与肺结核相同(3)胸穿抽液：应积极抽液减少纤维素沉着引起的胸膜增厚、粘连而改善呼吸功能。抽液量应据积液多少、患者的耐受情况决定，每周可抽液2～3次，抽液不宜过多、过快，以免发生肺复张性肺水肿及循环衰竭。(4)胸腔内给药：对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药，胸腔内注入抗结核药物如INH等，每周1～3次。(5)糖皮质激素治疗：不作为常规用药，急性结核性渗出性胸膜炎中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在抗结核治疗及积极抽液的同时适量应用糖皮质激素治疗，待体温正常、胸液吸收后逐渐减量，要注意激素的禁忌证及不良反应，对慢性胸膜炎患者不宜应用激素。(6)手术治疗：包裹性胸膜炎经内科治疗后，胸水长期不吸收或转为脓胸，可行手术治疗行胸膜剥脱术。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 多次抽液是减轻胸膜肥厚最为有效的方法，是结核性胸膜炎的治疗原则之一。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性血行播散型肺结核在胸片上显示病灶常需2-3周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径1-3mm的粟粒状阴影。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C。

　　胸片两肺可见细小等大，均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现，而痰结核菌涂片阳性率比较低，一次阴性，不能排除结核，在临床上要求反复多次送检。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年男性，长期低热盗汗，右上肺片状浸润阴影，应考虑肺结核。临床上确诊肺结核首选痰结核菌检查(痰检抗酸杆菌)，该方法虽然敏感性低，但特异性高。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发型肺结核好发于儿童，症状轻微，X线胸片显示由原发灶、淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结形成的哑铃状阴影，即原发综合征，本例“右上钙化灶”为原发灶。病程较长的肺结核可导致消瘦，可有颈部淋巴结肿大。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青少年为原发型肺结核的好发人群，表现为咳嗽，低热，肺门淋巴结肿大，抗生素治疗无好转，故本例应诊断为肺门淋巴结结核，答案为B。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年女性患者，有干咳、低热盗汗等结核中毒症状，应首先考虑肺结核。咯血为肺结核的常见症状，两上肺为肺结核的好发部位，局部可闻及细湿啰音，因此本例可诊断为肺结核。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，符合原发型肺结核。原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺结核病变好发于上叶尖后端或下叶背段。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 继发性肺结核好发于上叶尖后端或下叶背段。结核用药应该适量，不应该大量。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者症状、体征及胸片表现较符合结核菌感染，若需做出准确诊断，则痰查结核菌为金标准。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者为青年男性，病程1个月，临床表现及胸片提示肺结核，且为浸润型肺结核。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一旦确诊为肺结核，均应早期接受肺结核化学治疗。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患儿是有中枢神经系统异常，抗生素治疗无效，病理性症阳性，糖和氯化物降低，考虑是结核性脑膜炎可能性较大。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脑脊液改变及其他检査中发现的结核感染的证据其中肺部活动性或陈旧性肺结核的表现是结核性脑膜炎有力的客观诊断依据;皮肤粟粒疹和眼底脉络膜结核结节对诊断有决定性意义;脑脊液中找到结核杆菌是诊断最可靠的根据。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 防范及疗程：以HRSZ联合方案最多，有时应用EMB，适宜的疗程以12～18个月为宜;复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物，必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据患者的临床表现诊断得出。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 异烟肼(主要副作用是神经毒性和肝毒性);利福平(过敏，胃肠道反应和肝毒性);吡嗪酰胺(肝毒性和关节痛);乙胺丁醇(视神经炎是最重要得毒性反应);链霉素(肾毒性和耳毒性)。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 起病多急骤，婴幼儿多突然高热(39～40℃)，呈稽留热或驰张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒颤、盗汗、食欲不振，咳嗽、面色苍白，气促和发绀等。肺部可听到细湿罗音而被误诊为肺炎。约50%以上的病儿在起病时就出现脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾大，以及浅表淋巴结大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆。少数婴幼儿主要表现为一般中毒症状如发热、食欲不振，消瘦和倦意等而被误诊为营养不良。

　　6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急，症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

　　全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大量白色泡沫痰是肺泡癌的典型症状。患者可以有肺部浸润影，但不是感染，无发热。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。