2019年内科主治医师考试专业实践能力强化试题：肾内科_第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性肾功能衰竭少尿期结束的标志，是指24小时尿量至少增加至400ml，为记忆题。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者既往充血性心力衰竭，考虑肾血流量灌注减少，目前血BUN/Cr大于20，尿比重1.025符合氮质血症期的表现，所以答案为B。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性尿路梗阻，可引起肾后性肾衰竭，所以本题答案为D。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性肾脏病5期，肾小球滤过率至少小于15ml/min。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 引起慢性肾衰竭的最常见继发性肾脏病是糖尿病肾病。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 继发性肾脏疾病中，常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病、痛风性肾病等。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 泌尿系感染诊断依据：中段尿培养杆菌含菌量≥105/ml或球菌≥103ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠炎灵偶可引起急性肾功能衰竭，也就是急性肾小管坏死，此患者用药物后出现肾功能不全，考虑此病;而急进性肾小球肾炎通常前期有感染症状，且会间隔一个时间段，不是感染后立即出现症状，而且本题没有血尿、蛋白尿这些急性肾炎的表现，故排除C。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 静注速尿60mg是诊断性治疗。这个患者近2周来持续性少尿，浮肿恶心，伴呼吸困难，应该迅速考虑出现了严重的肾功能不全，所以需要透析治疗。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题考虑为肾静脉血栓形成。患者近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛，所以考虑D项最可能。为肾病综合症的并发症之一。

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　　肾病综合征病人由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高的血栓并发症的发生率，尤其是在血浆白蛋白低于20g/L时，更易有静脉血栓的形成。因此，有学者建议当血浆白蛋白低于20g/I.时应常规使用抗凝剂，可使用肝素(1875～3750U/d，皮下注射)或低分子肝素(0.4ml/d，皮下注射)，维持凝血酶原时间在正常的2倍。此外，也可使用口服抗凝药如双嘧达莫(50～100mg/次，3次/天)、阿司匹林(50—200mg/d)。至于肾病综合征病人是否需要长期使用抗凝剂尚需要更多临床资料的证实。如已发生血栓形成或血管栓塞的病人应尽快行溶栓治疗，可给予尿激酶或链激酶静脉滴注，同时辅以抗凝治疗。治疗期间应密切观察病人的出凝血情况，避免药物过量导致出血并发症。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 多尿期间由于大量排尿，血容量不足，容易发生直立性低血压;由于大量钠离子的排泄亦可导致缺钠性低钠血症，应补充高渗盐水。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低血压是血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾衰竭病因1.急性肾衰竭

　　通常是因肾脏血流供应不足(如刮伤或烧伤)、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。

　　2.慢性肾衰竭

　　因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 缺血性肾病首先表现为肾小管浓缩功能减退，而后肾功能才受损，该患者无夜尿多等病史，尿比重不低;急性肾小管坏死：肾缺血 或肾中毒引起，肾小管浓缩功能障碍，与肾前性 少尿鉴别：尿比重低，尿钠多高于20-40mmol/l等。眼底检查正常，除外糖尿病肾病;该患者尿比重正常，尿钠低于20mmol/l，综上考虑该患者为心力衰竭所致心排血量下降，从而引起 肾前性急性肾衰竭可能性大，治疗措施主要是增加心排血量，减轻心脏负荷。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ARF少尿期主要死因是高钾，多尿期主要死因是低钾和感染，所以少尿期高钾应该紧急处理。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 多尿期临床表现主要是体质虚弱，全身乏力，心悸，气促，贫血等，可出现直立性低血压。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者尿量多，需继续补液，每日补液量为排出水分量的1/3~1/2为宜，以高渗液为主。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原则上继续透析，血容量稳定后，在透析前Scr<265μmol/L时可停止透析。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 远端肾小管酸中毒可做氯化铵负荷试验，停用碱性药物，口服氯化铵，血pH即降低，而尿 pH不能降低至5.5以下即可诊断。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 高氯性代谢性酸中毒伴低钾血症，尿 PH大于6.0。

　　肾小管酸中毒分型：

　　1.远端肾小管酸中毒(Ⅰ型) (1)女性多见，多发病于20—40岁，亦可见于任何年龄; (2)典型的高氯性酸中毒、伴低钾、钠、钙血症; (3)早期可有多尿、烦渴、多饮颇似尿崩症; (4)尿pH〉6; (5)高钙尿、肾结石和/或肾钙化。

　　2.近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)(1)多见于男性婴儿或儿童; (2)多尿、烦渴、遗尿，可出现低血钾，肌无力，骨软化、骨疏松等; (3)尿pH值可降至5.5以下; (4)有代谢性酸中毒及钾、钠、钙等电解质紊乱。

　　3.混合型肾小管酸中毒(Ⅲ型) 临床特征是Ⅰ型和Ⅱ型RTA的表现同时存在，临床症状较严重。

　　4.高钾型肾小管性酸中毒(Ⅳ型) (1)高氯性酸中毒伴持续性高钾血症; (2)部分病人有肾素分泌障碍，导致低肾素，低醛固酮血症，高血压可存在。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 一型禁用酸性盐药物;二型禁用碳酸酐酶抑制剂、Diamox及碘胺类药物;四型禁用储钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶、吲哚美辛及肾血管紧张素转化酶抑制剂等。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于系统性红斑狼疮的诊断，抗Sm抗体特异性高达99%，但敏感性仅25%。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 诊断依据：首先要符合SLE的诊断标准，若同时符合第7条肾脏受累的标准则可诊断LN(红斑狼疮性肾炎)，同时还需做出临床诊断、病理分型及肾功能诊断，最后还要评定临床及病理活动性，以便指导临床治疗及判断预后。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 符合诊断要求尿蛋白大于3.5 g/l,血浆白蛋白低于30g/l，并有水肿。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾病综合征极易合并血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾静脉血栓行双肾血管彩超为宜。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患者为中老年，男性，膜性肾 病约占我国原发性肾病综合征的25%-30%， 约60%-70%的早期膜性肾病患者经糖皮质 激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解，但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差， 常难以减少尿蛋白。

　　【正确答案】 F

　　【答案解析】 膜性肾病免疫治疗方案及其疗效评价，也存在很大的争议，总体认为单独应用糖皮质激素(以下简称激素)无效，激素+环磷酰胺(CTX)或环孢素A(CsA)治疗，能使部分患者达到临床缓解。对于疗效的判断不一定追求达到完全缓解(尿蛋白量≤0.3g/天)，部分缓解(尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L)同样也能有效地改善患者的预后。