2020妇产科主治医师考试《专业实践》随堂习题：病理妊娠_第2页

　　【案例分析题】

　　患者，女性，30岁，已婚，1-0-1-1。因“阴道流血8天，右下腹剧痛4小时”就诊。

　　1.该患者最可能的诊断为

　　A.输卵管妊娠破裂

　　B.宫内妊娠流产

　　C.急性阑尾炎

　　D.卵巢囊肿蒂扭转

　　E.出血性输卵管炎

　　F.消化道穿孔

　　『正确答案』A

　　如：足月产1次，无早产，流产2次，现存子女1人。

　　(停经+右下腹剧痛+阴道流血)

　　可简写成：1—0—2—1

　　或：孕3产1(G3P1) (G3P1A2L1)

　　2.下列叙述正确的有

　　A.输卵管峡部妊娠多在妊娠3～4个月左右破裂

　　B.输卵管妊娠破裂时，腹痛出现于阴道流血前

　　C.输卵管妊娠破裂时可引起全腹疼痛

　　D.输卵管妊娠破裂时可出现里急后重

　　E.宫内妊娠流产腹痛常局限于下腹中央

　　F.卵巢黄体破裂与月经周期有一定的关系

　　『正确答案』CDEF

　　峡部—6周—破

　　壶腹部——8～12周——流

　　3.病史询问结果：平素月经规律，持续5日干净，8天前出现阴道出血，以为月经来潮，但持续至今仍未干净，4小时前患者无诱因出现右下腹剧痛，撕裂样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门坠胀感，当地卫生院考虑“急性阑尾炎”，建议转院手术治疗。平素体检，无下腹不适史，发病前无不洁饮食，1年前有人工流产病史。

　　体格检查结果：急性病容，面色苍白，满身大汗，脉搏细数，血压90/60mmHg。腹部检查：见外形稍膨隆，右下腹压痛(+)，伴轻度肌紧张，移动性浊音(±)。妇科检查：外阴，阴道少量血液，宫颈举痛明显;子宫及双附件触诊不满意。

　　根据病史和体格检查结果，该患者进一步的检查应选择

　　A.妊娠试验

　　B.B超检查

　　C.CT

　　D.MRI

　　E.宫颈涂片

　　F.输卵管造影

　　『正确答案』AB

　　4.「辅助检查结果」血β-hCG值为2735IU/ml，B超提示右输卵管增粗，盆腔积液深6.3cm，对于该患者的治疗，应采取的措施是

　　A.快速备血

　　B.建立静脉通道

　　C.输血

　　D.吸氧

　　E.急行患侧输卵管切除术

　　F.择期患侧输卵管切除术

　　『正确答案』ABCDE

　　【案例分析题】

　　女性，28岁，因停经42天，阴道点滴流血1天就诊。G2P1A1，7个月前行子宫下段剖宫产术顺利娩一女婴，产后哺乳至今，3个月前恢复月经。平时月经规律，5～6/28～29，未行避孕措施。

　　『印象』

　　产后哺乳期，已恢复规律月经——说明卵巢可能恢复排卵;

　　未行避孕措施，现“停经42天，阴道点滴流血1天”——首先应检查是否早孕;

　　最可能的诊断——先兆流产。

　　1.为明确诊断首先应做的检查有哪些

　　A.妇科B超

　　B.妇科检查

　　C.尿妊娠试验

　　D.血AFP

　　E.血hCG

　　F.凝血四项

　　G.宫腔镜

　　H.腹腔镜

　　I.女性激素检查

　　『正确答案』ABCE

　　2.问病史，患者孕前曾行常规妇科检查，未见异常。首先考虑与下列哪些疾病鉴别

　　A.功血

　　B.不全流产

　　C.先兆流产

　　D.葡萄胎

　　E.侵蚀性葡萄胎

　　F.绒癌

　　G.异位妊娠

　　H.宫颈癌

　　I.子宫内膜癌

　　『正确答案』ABCFG

　　『答案解析』

　　有停经及阴道流血——应考虑妊娠早期相关性疾病，如流产、异位妊娠的可能，另外绒癌可继发于足月产后;

　　题目提示孕前常规妇科检查已做且无异常——可除外宫颈病变、子宫内膜癌等。

　　3.查体：阴道少量血迹，出血来自宫腔，子宫前位增大，如孕40天大小，双附件未及明显异常，尿妊娠试验(+)，B超：宫内可见一约2.0cm×1.5cm×1.3cm妊娠囊，可探及胎芽及胎心搏动，临床诊断是

　　A.早孕

　　B.先兆流产

　　C.不全流产

　　D.难免流产

　　E.稽留流产

　　F.瘢痕子宫

　　G.子宫肌瘤

　　『正确答案』ABF

　　4.患者已有一女儿，要求流产，已查肝功正常，无哮喘、青光眼等病史，较好的流产方式是

　　A.复方口服避孕药

　　B.三相口服避孕药

　　C.单用米非司酮

　　D.单用米索前列醇

　　E.米非司酮+米索前列醇

　　F.负压吸宫术

　　G.钳刮术

　　H.依沙吖啶

　　『正确答案』E

　　『答案解析』

　　药物流产适用于妊娠7周内，完全流产率高，不良反应轻。

　　患者现停经42天，因现哺乳期且瘢痕子宫，为手术流产高危对象。

　　5.经与患者充分沟通，患者同意药物流产，患者咨询可能出现并发症有

　　A.恶心、呕吐

　　B.药流不全

　　C.药流失败

　　D.流血时间长、贫血

　　E.感染

　　F.继发不孕

　　G.乳量减少

　　H.药物乳汁分泌

　　I.子宫穿孔

　　『正确答案』ABCDEFGH

　　6.患者流产完全后，咨询可采用的避孕方式，最佳的是

　　A.复方短效口服避孕药

　　B.三相短效口服避孕药

　　C.速效避孕药

　　D.紧急避孕药

　　E.长效避孕针

　　F.避孕贴剂

　　G.安全期

　　H.阴茎套

　　I.宫内节育器

　　『正确答案』H

　　7.患者要求采用宫内节育器避孕，询问放置后可能出现的不良反应有

　　A.月经异常

　　B.腰腹痛

　　C.阴道分泌物过多

　　D.节育器材料过敏

　　E.节育器嵌顿、移位

　　F.节育器残留、断裂

　　G.宫内感染

　　H.带器妊娠

　　『正确答案』A B C D E G H

　　【案例分析题】

　　患者24岁，G2P1，30周妊娠，因阴道流液2天，无明显腹痛收入院。产前检查无明显异常。胎动无异常。否认发热或寒战。既往史和手术史无异常。查体：BP 100/60mmHg，HR 90次/分，T 38.2℃。肺部听诊清晰，肋脊角处无触叩痛。产科检查：宫底高度为30cm，未及明显宫缩，宫底部轻微压痛，胎心率波动于170～175次/分，无减速。

　　「印象」 孕30周、胎膜早破、宫腔内母儿感染、胎儿窘迫

　　1.可能的诊断为

　　A.30周妊娠G2P1 (如题所示)

　　B.先兆早产 (提示：未及明显宫缩)

　　C.胎膜早破 (提示：阴道流液2天)

　　D.胎儿窘迫 (提示：胎心率波动于170～175次/分)

　　E.泌尿系感染 (提示：肋脊角处无触叩痛)

　　F.宫内发育迟缓 (提示： 30周妊娠，宫底高度为30cm )

　　『正确答案』ACD

　　妊娠周数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度(cm)

　　12周末

　　16周末

　　20周末

　　24周末

　　28周末

　　32周末

　　36周末

　　40周末耻骨联合上2～3横指

　　脐耻之间

　　脐下1横指

　　脐上1横指

　　脐上3横指

　　脐与剑突之间

　　剑突下2横指

　　脐与剑突之间或略高 18(15.3～21.4)

　　24(22.0～25.1)

　　26(22.4～29.0)

　　29(25.3～32.0)

　　32(29.8～34.5)

　　33(30.0～35.3)

　　2.入院后处理正确的是

　　A.患者采取臀高位，减少脐带脱垂(正确)

　　B.严禁阴道检查(严禁肛查)

　　C.应用抗生素(预防宫腔内母/儿感染)

　　D.应用宫缩抑制剂(目前无宫缩，不需要)

　　E.应用地塞米松10mg肌肉注射促进胎儿肺成熟(提高早产儿的存活率)

　　F.终止妊娠，以剖宫产为宜(胎儿窘迫，终止妊娠宜剖宫产)

　　G.利凡诺引产(杀人!)

　　H.为缓解产妇紧张情绪，给予度冷丁50mg im (早产不用抑制呼吸的药物)

　　I.新生儿应当按照早产儿处理 (早产不可避免)

　　『正确答案』A C E F I

　　3.剖宫产术中孕妇突然出现烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，心率升至130次/分，血压降至70/40mmHg，下列叙述错误的是

　　A.首先考虑失血性休克 (首先考虑为羊水栓塞，呼吸循环衰竭所致休克)

　　B.胎膜早破是发生此种情况的诱因之一 (破膜、宫缩过强是诱因)

　　C.酚妥拉明是解除肺动脉高压的首选药物 (多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂——兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物)

　　西地那非、

　　伐地那非、

　　他达那非、

　　乌地那非、

　　敏喘宁……

　　D.立即应用宫缩抑制剂 (错)

　　E.抗过敏首选氢化可的松 (对，首选糖皮质激素)

　　F.常用多巴胺或间羟胺提升血压 (对，抢救用药)

　　G.发病早期高凝状态时用肝素效果较好 (循证医学证明，羊水栓塞使用肝素弊大于利，主张及时补充凝血因子，如输血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原)

　　H.应预防产后出血

　　『正确答案』ACDG

　　【案例分析题】

　　患者张××，女性，38岁，G3P1A1L1因“停经31周，下肢水肿1个月，发现血压升高1周”入院。既往体健，无重大病史可载。14年前足月顺产一女婴，围生体重4100g，孕产经过顺利。月经规律，现停经31周。孕期未能系统进行产前检查。一月前开始出现明显的下肢水肿，休息后不见消退。一周前测血压165/102 mmHg。口服硝苯地平，效果不佳。现无头痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷，无食欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T 36.2℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 165/110mmHg。神志清。心肺(-)。腹部膨隆，宫高28cm，腹围90cm，LOA，胎心146次/分。水肿+++。尿蛋白+++。

　　「印象」 高龄产妇、重度子痫前期(高血压、水肿、蛋白尿)

　　1.根据现有临床资料，患者初步诊断为

　　A.31周妊娠，G3P1A1L1，高龄产妇 (如题所示)

　　B.LOA (如题所示)

　　C.妊娠期高血压

　　D.轻度子痫前期

　　E.重度子痫前期 (提示： BP 165/110mmHg，尿蛋白+++ )

　　F.子痫

　　『正确答案』A B E

　　诊断 诊断依据

　　重度子痫前期 子痫前期伴有下面任何一种表现：

　　>>收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg(卧床休息，两次测量间隔至少4小时)

　　>>血小板减少(血小板<100×109/L)

　　>>肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上)，严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在

　　>>肾功能损害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上)

　　>>肺水肿

　　>>新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

　　2.患者行产科B超检查，提示胎盘厚度5.1 cm。考虑与以下因素相关，除外

　　A.妊娠合并糖尿病

　　B.胎盘早剥

　　C.母儿血型不合

　　D.胎儿重度水肿

　　E.TORCH宫内感染

　　F.胎儿染色体疾病

　　G.胎盘肿瘤

　　H.前置胎盘

　　I.低蛋白血症

　　『正确答案』H I

　　『答案解析』

　　胎盘厚度平均为3cm，超过5cm即为异常。

　　首先要排除胎盘早剥，其次排除糖尿病、母儿血型不合、胎儿重度水肿、 TORCH宫内感染 、胎儿染色体疾病 …

　　3.患者行75g葡萄糖OGTT试验，4次数值分别为5.7mmol/L、10.9mmol/L、9.8mmol/L、6.9mmol/L。诊断为

　　A.妊娠期糖耐量受损

　　B.妊娠期糖尿病 (提示：巨大儿分娩史+OGTT指标异常)

　　C.糖尿病合并妊娠

　　D.可以排除糖尿病

　　E.空腹血糖升高

　　F.Ⅰ型糖尿病

　　『正确答案』B

　　4.患者经积极对症处理，重度子痫前期病情继续恶化，需立即终止妊娠。定于当日8 AM在硬膜外麻醉下行剖宫产术，常规术前准备。因故手术推迟至10 PM进行。麻醉前监护发现患者心率130bpm，血压155/105mmHg。表情淡漠，不能流利正确回答提问。考虑很有可能的原因是

　　A.心衰

　　B.脑水肿

　　C.电解质紊乱

　　D.低血糖

　　E.高血压危象

　　F.脑血管意外

　　『正确答案』A B C D

　　【案例分析题】

　　孕妇，34岁，G3P1，停经32周，头痛，视物模糊2天，今晨头痛加剧，恶心，呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上翻，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐，约1分钟渐清醒，测血压195/120mmHg，胎心120次/分。否认癫痫发作史。

　　「印象」重度子痫前期、子痫

　　1.孕妇可能的诊断为

　　A.脑出血

　　B.高血压危象

　　C.子痫

　　D.癔症

　　E.癫痫

　　F.糖尿病酮症酸中毒

　　G.低血糖昏迷

　　『正确答案』A C

　　2.急诊处理措施正确的是

　　A.静脉推注肼苯哒嗪

　　B.静脉滴注甘露醇 ——降颅压

　　C.静脉注射硫酸镁 ——解痉、降压、镇静(首选)

　　D.静脉注射地西泮 ——镇静

　　E.抗生素预防感染

　　F.静脉注射毛花苷C

　　『正确答案』B C D

　　3.为进一步明确诊断，评估病情，应进行的辅助检查不包括

　　A.尿常规

　　B.血常规

　　C.肝肾功能

　　D.血黏度

　　E.凝血功能

　　F.胎儿B超

　　G.颅脑MRI

　　H.脑电图 (不能诊断脑出血)

　　I.眼底检查 (发射型计算机断层扫描)

　　J.颅脑ECT

　　K.胸片 (无意义)

　　『正确答案』H J K

　　4.孕妇入院后未再抽搐，血压持续180～195/100mmHg之间，查体触及不规则宫缩，肛诊：宫口未开，胎头浮，骨产道正常。神经内科会诊除外脑出血，此时恰当的处理为

　　A.积极解痉，控制血压，防止再次抽搐 (积极控制病情)

　　B.继续对症治疗至足月妊娠 (子痫，32周——应终止妊娠)

　　C.催产素静脉滴注引产 (病情危重，宫口未开——应剖宫产终止妊娠)

　　D.剖宫产终止妊娠 (正确)

　　E.进入第2产程后应予以助产 (错误，有可能发生产时子痫)

　　F.置于单人暗室避免声光刺激 (正确，避免诱发再次子痫)

　　『正确答案』A D F

　　【案例分析题】

　　初孕妇，停经39周，持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压170/110mmHg，脉搏120次/分，子宫呈板状，压痛明显，胎位不清，胎心110次/分，阴道少量流血，阴道检查宫口未开。既往胎儿B超：胎儿发育较正常小1周。尿蛋白++。

　　「印象」

　　重度子痫前期+持续腹痛，子宫呈板状——胎盘早剥?

　　胎儿发育较正常小1周——胎儿生长受限?

　　1.孕妇的诊断是

　　A.前置胎盘

　　B.子痫前期重度

　　C.高张性宫缩乏力

　　D.低张性宫缩乏力

　　E.胎盘早剥

　　F.协调性宫缩乏力

　　G.临产

　　『正确答案』B E

　　2.为明确诊断，可进行的辅助检查包括

　　A.胎心、宫缩监护

　　B.肛诊

　　C.胎儿、胎盘B型超声检查

　　D.尿常规

　　E.骨髓穿刺

　　F.凝血功能

　　『正确答案』A C F

　　3.B超检查提示胎盘厚度增加，胎盘后见液性暗区，血红蛋白80g/L，纤维蛋白原显著降低，D-二聚体升高10倍，此时恰当的处理应是

　　A.输血输液，补充凝血因子 (正确，对抗DIC——消耗性低凝期)

　　B.静脉滴注缩宫素引产 (错，应立即剖宫产)

　　C.哌替啶100mg肌注 (错，应进行术前准备+麻醉)

　　D.剖宫产结束妊娠 (最正确)

　　E.继续观察 (错，争分夺秒手术)

　　F.及早应用肝素防止凝血因子的消耗 (错，肝素给晚了)

　　题目提示纤维蛋白原显著降低，D二聚体升高——提示已进入DIC纤溶亢进期，此时应抗纤溶。

　　『正确答案』A D