2020内科主治医师考试基础知识课后试题库：第三单元 _第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　左心室增大的时候心浊音界向左下扩大，所以，A选项是错误的

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　反酸为反流性食管炎的主要症状，因反流物为酸性，故答案为反酸。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　ACEI在下列的情况慎用：重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣狭窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用非甾体抗炎药的肾功不全者。合并肾动脉狭窄的患者服用ACEI药物后血肌酐迅速升高，容易发生肾功能衰竭，而无肾动脉狭窄患者的肾功能则没有改变。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性胰腺炎的主要临床表现为进食或饮酒后会出现慢性上腹部隐痛、易腹泻，从而导致体重下降。

　　同时其影像学和实验室检查可以明确诊断

　　胰腺癌有癌中之王的称号，通过这个可知其发展应该是非常迅速，而题干中患者有较长的病史，单纯这一点几乎就可以排除胰腺癌的诊断

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 类风湿关节炎病人贫血多属于慢性病性贫血，且长期服用非甾体抗炎药，可能造成胃肠少量失血，常有缺铁因素参与，血小板一般正常，在疾病活动期反而增高。

　　选项：C.主要发生机制是铁利用障碍　其说法是正确的。

　　贫血是类风湿关节炎关节外表现的常见症状，发病率约为16%~65%，贫血的程度和类风湿关节炎的活动与否有关。典型的类风湿关节炎的贫血是慢性病性贫血，一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，也有部分为低色素性和小细胞性贫血。

　　在类风湿关节炎的贫血中，缺铁性贫血约占25%，与类风湿关节炎患者的铁代谢障碍有关，类风湿关节炎伴缺铁性贫血与慢性病贫血不易区别。慢性病贫血占类风湿关节炎的大部分，原因尚不清，可能与以下3方面有关：1、单核巨噬细胞系统动员铁障碍，使铁的利用率下降;2、红细胞寿命缩短;3、骨髓对贫血反应不足，造血没有相应增加。类风湿关节炎的贫血一般不严重，如较重应注意是否有消化道出血或药物引起的骨髓抑制。贫血的治疗有赖于彻底治疗类风湿关节炎，一般对铁剂、叶酸或维生素B12反应不好，除非有证据表明属缺铁性贫血。铁剂不能长期应用，因大剂量铁剂可使关节症状加重。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患者;ANA 1：80明显增高，再根据临床表现可以诊断为：狼疮性肾炎系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus，SLE)是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，病变常累及多系统多脏器。其临床特征主要有：①不明原因的长期发热;②多发性关节痛;③皮肤损害;④多系统、多器官损害;⑤有自发的缓解或加重倾向;⑥激素和细胞毒性药物治疗常有效;⑦血γ球蛋白增高;⑧血沉加快;⑨ANA可作为筛选试验。

　　抗核抗体(ANA)

　　泛指抗各种细胞核成分的抗体，是一种广泛存在的自身抗体。

　　抗核抗体(ANA)正常值：

　　间接免疫荧光法：小于1:10(阴性)。

　　抗核抗体(ANA)临床意义：

　　增高：见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征、药物性狼疮(如抗心律失常药物普鲁卡因胺、降压药肼屈嗪、治癫痛药物。抗甲状腺药物硫脲嘧啶等引起的狼疮)等。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑患者是肾病综合征。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症。诊断标准为：大量蛋白尿和低白蛋白血症，伴或不伴有水肿和高脂血症，其中前两项为诊断所必需。

　　【答疑编号100349197】

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者考虑为肾病综合征.

　　肾病综合征(NS)它不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症。诊断标准为：大量蛋白尿和低白蛋白血症，伴或不伴有水肿和高脂血症，其中前两项为诊断所必需。

　　蛋白尿量大，病理提示有急性活跃病变，积极的治疗可给予强的松龙冲击治疗+细胞毒类药物。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 阵发性室上性心速发作时心率多在160-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返(含显性和隐性预激综合征)者多在QRS波后见到逆行的P波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P波，当预激综合征旁道前传或室上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食道调搏在多数病人能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。

　　窦性心动过速时，心电图显示窦性P波，P波速率超过每分钟100次，P-R间期大于0.12秒。

　　房颤时，心律绝对不齐，P波消失，代之以小f波，但在ECG中没有描述，故暂不考虑房颤。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 最初考虑是胃溃疡，一般胃溃疡经内科规范治疗，目前常用PPI类药物，并使用根除幽门螺标菌的三联或四联疗法，效果是肯定的。但题中患者仅曾一过性缓解，需要考虑恶性病变，必须进行胃镜检查确认。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者有晨僵，3个以上关节肿，对称性关节肿和腕、掌指、近指关节肿，这4项异常，符合类风湿关节炎诊断。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化时药物在体内半衰期延长，大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不慎，患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽畜时，应禁用吗啡类、巴比妥类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、东茛菪碱、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜局部炎症加重，伴有寒战、高热、中毒症状明显;或虽无明确的感染部位，但感染中毒症状明显。血培养或骨髓培养阳性。

　　该患3天来高热(感染中毒症状)腹痛，腹泻(胃肠道症状)面潮红，眼结膜充血、有出血斑且水肿，皮肤有小的出血点(皮肤损伤)此病人的表现符合败血症而导致休克。但并未问及其机制，若问休克机制，则考虑选B。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题考虑患者为阿米巴痢疾，为明确诊断应性便培养。

　　阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴原虫引起的肠道传染病，病变主要在盲肠与升结肠。临床上以腹痛、腹泻、排暗红色果酱样大便为特征。本病易变为慢性，并可引起肝脓肿等并发症。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 尿素氮正常参考值：2.17～7.14μmmol/L;当肾小球滤过功能减退时，血中的尿素氮浓度升高。所以测定血中尿素氮含量可粗略估计肾小球滤过功能。

　　该患者：BUN19mmol/L　超过正常值，提示肾功能有损害。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹腔积液形成机制：腹腔积液(ascites)是多种因素综合作用的结果。门静脉高压是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋白减少是引起腹腔积液的重要因素。

　　1)门静脉压力增高：正常时肝窦压力十分低，门静脉高压时，肝窦静水压升高(门脉压力10mmHg，是腹腔积液形成的基本条件)，大量液体流到Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成过多。肝硬化病人常为正常人的20倍，当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜直接漏入腹腔形成腹腔积液。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激活，通过肝肾反射，减少肾对钠的排泄，加重了水钠潴留。

　　2)内脏动脉扩张：肝硬化早期阶段，内脏血管扩张，通过增加心输出量和心率等，将有效血容量维持在正常范围。肝硬化进展期，内脏动脉扩张更明显，导致有效动脉循环血容量明显下降，动脉压下降，进而激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加抗利尿激素(ADH)释放来维持动脉压，造成肾血管收缩和钠水潴留。门脉高压与内脏血管扩张相互作用，改变了肠道的毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。

　　3)血浆胶体渗透压降低：肝硬化病人摄入减少，肝储备功能下降，合成白蛋白的能力下降，导致血浆白蛋白降低，进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进入组织间隙，形成腹腔积液。

　　4)其他因素：血浆中心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，造成肾血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹腔积液的形成和持续存在有关。

　　腹腔积液可经壁层腹膜吸收，最大速率900ml/d，吸收的腹腔积液经肠淋巴管引流或经内脏毛细血管重吸收，由于淋巴系统已超负荷，内脏毛细血管循环因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹腔积液生成增加而吸收下降，使腹腔积液逐渐增多。

　　故本题应选答案E。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 异丙基肾上腺素为拟肾上腺素药。能松驰支气管平滑肌，加强心脏收缩及改善心脏传导阻滞。用于治疗支气管哮喘、心搏骤停、房室传导阻滞及中毒必休克等症。心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进者忌用。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDD)，收缩末期内径(LVESD)，心功能射血分数(EF值)收缩末期室壁应力(半径-厚度比)/收缩末期容量指数比(ESWS/ESVI)，LV终末舒张容积指(LVEDVI)，左室收缩峰期室壁应力(LVPSWS)，左室短轴缩短率(FS)。

　　主动脉瓣关闭不全的手术指征:

　　(1)有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESDLVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。

　　(2)无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：

　　①LVESD接近55mm(超声检查);

　　②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)(超声检查);

　　③LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)(超声检查);

　　④FS接近25%(超声检查);

　　⑤EF接近50%(超声检查);

　　⑥出现活动后气短。

　　(3)无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50～54mm，应每半年随访一次，LVESD45～49mm，则每年随访一次，<45mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。

　　禁忌症LVEF≤0.15~0.20LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2

　　所以，本题选E

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者的临床表现主动脉瓣区舒张期叹息样杂音。有水冲脉枪击音提示主动脉瓣关闭不全;二尖瓣增厚，主动脉瓣关闭欠佳有反流提示二尖瓣窄漏。采用排除法所以本题选C。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 果酱样大便常见于阿米巴痢疾

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 女性患者有发热、皮肤黏膜及肾损害、关节痛，要注意系统性红班狼疮。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题干中描述患者双手近端指间关节痛2个月，有时肿，伴不规则低热，故可以使用非甾体类抗炎药。这些药能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。

　　患者的不规则低热，还可能为疟疾，故可以用抗疟药。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 皮肌炎患者对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，伴同特征性皮肤损害如以眶周为中心的紫红色浮肿性斑，Gottron氏征和甲根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑，一般诊断不难，再结合血清肌浆酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛缩酶的增高，24小时尿肌酸排出量增加，必要时结合肌电图的改变和病变肌肉的活组织检查，可以确诊本病。

　　重叠综合征是指同时或先后出现两种或两种以上确诊的结缔组织病。一般为皮肌炎/多发性肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症中两种或两种以上的疾病重叠。继发性干燥综合征可见于多种结缔组织病，目前国际上倾向于继发性干燥综合征不列入重叠综合征的范畴。

　　本题中除了皮肌炎的临床表现外未发现其他疾病病变特征，所以，本题选C

　　7、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 正常状况下肾脏领有分泌促红细胞生成素(简称促红素或EPO)的功能，由于各种因素形成肾脏促红素发生缺少或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血称为肾性贫血。慢性肾衰时，肾脏促红素产生相对短少或不能分泌促红素是导致贫血的要害原由。

　　所以：该患者贫血程度较轻的主要原因是：对促红素分泌的影响相对较小

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 囊肿有完整的包膜，在手术的时候要注意不要将其弄破，是可以切除干净的。

　　8、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 牛肉舌：表现为舌头肿胀、疼痛、舌面绛红如生牛肉，对热、咸、酸的食物特别敏感，经常出现舌部溃疡、牙周炎、唇炎，这是烟酸缺乏的典型症状，也见于恶性贫血患者。

　　镜面舌：又称光滑舌，舌体小，舌乳头萎缩，舌面光滑无苔，呈粉红色或红色。常见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎患等。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺铁性贫血主要的辅助检查结果为细胞低色素性贫血：男性血红蛋白<120g/L，女性血红蛋白<110g/L，孕妇血红蛋白<100g/L;MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31;形态可有明显低色素表现。血清铁<10.7μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，运铁蛋白饱和度<0.15。血清铁蛋白<14μg/L。

　　叶酸缺乏时，脱氧胸苷酸，嘌呤核苷酸的形式及氨基酸的互变受阻，细胞内DNA合成减少，细胞的分裂成熟发生障碍，引起巨幼红细胞性贫血。

　　9、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心音遥远，肝大等体征。

　　心包积液的诊断标准：①通过皮肤或胸腔的心包穿刺，证明有心包积液。②心血管造影证明，右房内造影剂的外缘与心脏上阴影的距离大于5mm。③超声心动图证明，在背侧或腹侧心壁之上出现异常液层。④放射性核素证明，在无胸膜增厚或渗出的条件下，肺内和心房放射性物质之间的距离增大。⑤冠脉造影证实，显影的血管与邻近心包阴影外缘之间距离增大。符合以上标准之一者，可诊断心包积液。

　　缩窄性心包炎体检可闻及心包叩击音，X线示心包钙化，边缘不规则，搏动减弱，ECG示QRS低电压，T波低平或超声心动图见心包增厚，内膜正常。

　　所以，考虑还应该是心包积液

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 超声心动图诊断心包积液简单易行，迅速可靠。X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值。所以本题不作为首选。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心包积液常见结核性，且患者有反复低热病史。

　　10、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A没有特异性，腹式呼吸消失在临床上可见于很多情况，例如：急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。当腹腔内游离腹水达1000ml以上时，叩诊可出现移动性浊音，时发现有无腹腔积液当重要方法。肝浊音界消失代之以鼓音者，多时由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，有助于溃疡穿孔的诊断。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 选C的目的是看腹腔内有无气体。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 十二指肠球部溃疡容易发生穿孔且多在前壁，因肠壁较薄，其起始部随呼吸运动经常向肝及腹前壁移动，导致妨碍了形成粘连的缘故。