2020妇产科主治医师《专业实践》专项案例题：不孕症

　　案例题

　　1、女性，33岁，欲妊娠2年未孕，G1P0A1L0，平素月经规律，经量偏少。月经第3天查血FSH 10.8IU/L、LH 7.9IU/L，T 22ng/ml，月经第18天B超示双侧卵巢无优势卵泡，子宫内膜厚约0.8cm。男方精液常规检查：精液量3.5ml，精子密度32×106/L。a级12.5%，b级13.3%。

　　<1> 、该患者夫妇可以确定的诊断有

　　A、生殖器结核

　　B、少精子症

　　C、原发不孕

　　D、继发不孕

　　E、排卵障碍

　　F、弱精子症

　　<2> 、该患者应进一步进行的检查有

　　A、结核菌素试验

　　B、复查精液常规

　　C、子宫内膜活检

　　D、宫腔镜检查

　　E、子宫输卵管造影

　　F、子宫双附件B超

　　<3> 、患者子宫输卵管造影示：子宫呈倒三角形，内壁毛躁，双侧输卵管迂曲上举，盆腔内少量造影剂弥散，结核菌素试验(-)，复查精液常规示：精子密度22×106/L，a级12.5%，b级13.3%，该患者下一步最合理必要的处理是

　　A、人工授精

　　B、 IVF-ET

　　C、输卵管通液

　　D、腹腔镜探查

　　E、促排卵治疗

　　F、ICSI-ET

　　<4> 、患者行腹腔镜下盆腔粘连松解术，包括松解部分粘连的输卵管伞端及膜状粘连包裹的卵巢。其后可进行的后续治疗是

　　A、夫精人工授精

　　B、供精人工授精

　　C、抗感染治疗

　　D、抗结核治疗

　　E、促排卵指导同房助孕

　　F、术后1年半仍未孕行IVF-ET

　　答案

　　案例题

　　1、

　　【正确答案】 DF

　　【答案解析】 育龄夫妇婚后同居未避孕，性生活正常，2年未曾受孕者称不孕症。婚后未避孕，从未妊娠者称为原发不孕;曾有妊娠者，而后不孕，称为继发性不孕。该患者G1P0A1L0，提示原来有过怀孕，所以属于继发性不孕。所以属于原发性不孕。精液常规检测的客观标准按WHO提示，每次排出精液量≥2ml，一般不超过6ml，室温下60分钟能液化，pH为7.2～7.8，密度≥20.0×106/ml，精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。a：快速前向运动;b：慢速呆滞的前向运动;c：非前向运动;d：不动。正常时前向运动精子数≥50%(射精1小时内)，头形态正常精子数应≥30%，白细胞<1×106/ml。精子密度少于2000万/ml为少精，少于500万/ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精。精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精，头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。WHO五版对以上标准进行了一些新的修订，密度≥15.0×106/ml，精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，≥32%为正常，正常形态精子数应≥15%，≥4%即可用于子宫腔内人工授精。

　　【正确答案】 ABCE

　　【答案解析】 患者经量偏少并且不孕，考虑有生殖器结核的可能性，结核菌素试验阳性可以说明体内曾有结核分枝杆菌感染。其次还可以进行胸部X线摄片和盆腔X线摄片;子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠样或僵直样改变，子宫呈锯齿状。子宫内膜活检是诊断子宫内膜结核最可靠的依据，但阴性结果不能排除结核的可能。由于患者在题干中已经进行了B超检查，所以此时不选F。WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果较可靠。所以需要再次复查精液常规。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 双侧输卵管迂曲上举，盆腔内少量造影剂弥散提示有炎症，所以需要进行腹腔镜检查以明确患者的具体情况，以便进一步的进行相应的治疗。

　　【正确答案】 AEF

　　【答案解析】 患者年龄及HSG表现可首先选择腹腔镜探查、松解盆腔粘连等，术后建议尽早受孕，可促排卵或行人工授精助孕，若术后1年半或人工授精3次仍未能妊娠建议行IVF-ET助孕。