第十七节 慢性肾衰竭
一、概述
慢性肾衰竭是多种先天或后天获得性疾病引起的肾功能慢性持续减退，致使全身多系统器官受累的一个临床综合征。
本病的原发病因因年龄而异。一般而言婴幼儿常为泌尿系统解剖异常、尿路梗阻(如肾发育不良)，年长儿多为后天获得性病(如肾小球肾炎)或遗传性疾病(如Alport综合征)引起。
二、临床表现
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病史相关 |
·迁延未愈的泌尿系统病史 |
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消化系统 |
·恶心、呕吐 |
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血液系统 |
·出血、贫血 |
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心血管系统 |
·高血压 |
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神经系统 |
·乏力，头痛 |
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水电解质及酸碱失衡 |
·水肿，血钾异常 |
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骨骼系统 |
·肾性骨病 |
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临床表现 |
机制 |
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含氮代谢物蓄积（氮质血症） |
肾小球滤过率减少 |
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酸中毒 |
净酸排出减少，HCO3－受损氨合成减少 |
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钠潴留 |
少尿，肾素产生增多 |
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钠丢失 |
肾小管损伤、溶质利尿 |
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高钾血症 |
肾小球滤过率下降，代谢性酸中毒，低肾素血症性醛固酮低下，摄入过多 |
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生长落后 |
热量摄入不足，代谢性酸中毒，肾性骨病、贫血、生长激素抵抗 |
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肾性骨病 |
肾1，25-（OH）2D3产生不足，高磷血症，低钙血症，继发性甲状旁腺功能亢进 |
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贫血 |
红细胞生成素产生下降，缺铁，叶酸不足，维生素B12不足，红细胞存活缩短 |
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出血倾向 |
血小板功能改变 |
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血压高 |
容量负荷，肾素产生过量 |
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心包炎/心脏大 |
尿毒症，血压高，容量负荷 |
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胃肠道症状 |
胃食道反流，胃肠动力改变 |
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神经系症状 |
氮质血症，铝中毒，高血压 |
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尿浓缩不足 |
肾小管损伤，溶质利尿 |
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高脂血症 |
脂蛋白酶活性下降 |
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葡萄糖不耐受 |
组织胰岛素抵抗 |
三、实验室检查
肾功能检查
尿液检查
血液检查
血生化检查
影像学检查
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肾功能 |
·内生肌酐清除率下降并呈进行性下降，血中BUN和肌酐增高； |
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尿液 |
·可有不同程度的蛋白尿、血尿 |
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血液 |
·正色素正细胞性贫血，出凝血时间可延长 |
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血生化 |
·血钠多呈低钠倾向，血钾可低或高 |
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影像学 |
·B超可检查双肾大小、形态 |
四、诊断
同时结合实验室检查，纠正诱发因素。
五、治疗
①饮食和营养：
一般在GFR<60ml/(min·1.73m2)时即应限制蛋白摄入，视年龄给予0.6～1.2g/(kg·d)。
摄入蛋白应选用优质蛋白。
②及时处理高钾血症，代谢性酸中毒。
③钙磷代谢紊乱和肾性骨病
食物中限磷并给足够钙剂，可以给予碳酸钙口服。
补充维生素D。
④贫血
当血红蛋白<60g/L时，或有脑乏氧症状需给予小量新鲜血或洗涤红细胞输注。
⑤其他
给予包醛氧化淀粉等肠道尿素吸附剂，以暂减轻尿毒症症状。
对兼有血压高及蛋白尿者，近年常给予血管紧张素转换酶抑制剂。
⑥透析和肾移植。
总结：
泌尿系统部分内容繁多，病理复杂。常考点集中在肾小球肾炎，肾病综合征，泌尿道感染，急慢性肾衰的识别和处理。
需要注意的是每个疾病的光镜、电镜、免疫荧光特点。
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