2020年儿科主治医师考试第四章考点辅导：新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血

围生期

窒息
分娩过程中或出生时

新生儿疾病

缺血缺氧
呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征、严重肺炎、心搏骤停、心力衰竭、休克等

脑血流改变

血流重新分布；压力被动性脑血流

脑组织生化代谢改变

低血糖和代谢性酸中毒
ATP产生减少、降解；兴奋性氨基酸异常释放

神经病理学改变

足月儿：皮质梗死及深部灰质核坏死
早产儿：脑室周围出血和脑室内出血

轻度

中度

重度

出现时间

出生24小时内

24～72小时

出生～72小时

精神状态

过度兴奋，易激惹

嗜睡，反应迟钝

神志不清

肌张力

正常或增高

降低

松软

拥抱/吸吮反射

稍活跃

减弱

消失

惊厥

无

常有

反复发生

呼吸

规则

可能不规则

不规则

瞳孔

无改变

可能缩小

不对称

脑电图

正常

低电压

暴发抑制

预后

好

可存在后遗症

常有后遗症

窒息诊断

①胎心减慢＜100次/分，晚期减速；
②羊水Ⅲ度污染；
③Apgar评分1分钟＜3分，特别是5分钟＜6分；
④出生时或生后需气管插管，或正压通气复苏；
⑤出生时脐动脉血pH＜7.00，出生后1小时动脉血pH＜7.00，或BE＜-14mmol/L

临床诊断

意识障碍；兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌张力与原始反射变化；常有惊厥；存在脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍

除外疾病

①非窒息所致的缺血性脑损伤（脑梗死，新生儿卒中）②遗传代谢性脑病；③先天性中枢神经系统感染；④先天性脑发育异常；⑤低血糖脑病；⑥产伤性颅内出血等

辅助检查

MRI对诊断有重要意义；
脑脊液CK-BB、NSE、S-100蛋白；EEG等

孕期

孕期保健；
高危妊娠产时胎心监护

分娩

胎头娩出后应立即挤净口、鼻内黏液；
出生后立即吸净婴儿口、鼻咽分泌物；
出生后让患儿侧卧，头稍抬高，少扰动

支持疗法

① 氧，保证氧分压在50-70mmHg；②纠正酸中毒；③纠正低血糖；④纠正低血压；⑤控制液量

控制惊厥

首选苯巴比妥钠
高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮

治疗脑水肿

颅内高压：呋塞米或甘露醇

足月儿

硬膜外出血（EDH）、硬膜下出血（SDH）
常由机械性创伤所致

早产儿

脑室管膜下生发基质及脑室周围出血（SEH，PVH）、脑室内出血（IVH）

足月儿

缺氧、缺血；高位产钳等产伤性颅内出血

早产儿

①波动性脑血流
②脑血流增加发生在脑血流调节破坏的早产儿
③产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气等
④感染、窒息等原因常伴有出凝血功能的异常
⑤脑血流的下降

意识

激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等

眼症状

凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等

颅内压增高

脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等

呼吸

增快或缓慢、不规则或呼吸暂停

肌张力

早期增高，以后减低

瞳孔

两侧不对称，对光反应不良，固定和散大

其他

无原因可解释的黄疸和贫血

头部超声学

SHE-IVH、PVH及部分的小脑出血

MRI

准确定位，并可明确有无明显的脑实质受累

MRA

疑似脑血管畸形者

CT

早期快速诊断颅内出血

支持疗法

①供氧；②纠正酸中毒；③纠正低血糖
④纠正低血压；⑤控制液量

控制惊厥

首选苯巴比妥钠
高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮

降低颅内压

地塞米松或甘露醇

止血药

维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络等

硬脑膜穿刺

每日1次，每次抽出量不超过15ml

出血后脑积水

脑室穿刺引流

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