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2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义:理血剂

来源:考试网    2019-10-23   【

方剂学——第十三单元 理血剂

  细目一 概述

  要点一 理血剂的适用范围及配伍规律

  (一)理血剂的适用范围

  适用于血行不畅,瘀血或出血等证。

  (二)理血剂的配伍规律

  1.急则治标,缓则治本,或标本兼顾的原则。

  2.临证应用活血祛瘀剂,务须做到化瘀不伤血,行血不出血。必要时酌情配伍养血益气之品,使瘀去而不伤正。

  3.使用止血剂时,应审因论治;对于出血兼有瘀滞者,应在止血剂中适当配伍活血祛瘀之品,以防止血止瘀停。

  要点二 理血剂的应用注意事项

  活血祛瘀剂均能促进血行,易于动血、堕胎,故孕妇及月经过多者慎用。

  细目二 活血化瘀

  要点一 桃核承气汤《伤寒论》

  【组成】桃仁五十个 大黄四两 桂枝二两 芒硝二两 炙甘草二两

  【功用】破血下瘀。

  【主治】下焦蓄血证 。症见少腹急结,小便自利,甚则烦躁谵语,其人如狂,至夜发热。或血瘀经闭、痛经,脉沉实或涩等。

  【组方原理】由于瘀热互结于下焦,以致气血瘀阻,故少腹急结;因系下焦蓄血,病在血分,膀胱气化正常,故小便自利;热在血分,故烦躁、谵语,至夜发热;瘀热上扰心神,故其人发狂,烦躁不安,甚则谵语昏狂。治宜破血下瘀。

  方中桃仁破血祛瘀,大黄攻下瘀积,荡涤热邪,使瘀血从肠腑而出,二药合用,瘀热并治,共为君药 。桂枝通行血脉,助桃仁破血行瘀。由于大黄的用量倍于桂枝,可知此处用桂枝意不在于辛散走表,而在于取其入血分,通行血脉,使大黄得桂枝之辛甘,不致直泻肠胃,而能随之入经脉,更好发挥其逐瘀泻热之力。

  芒硝咸寒,软坚散结,助大黄攻瘀泻热,共为臣药。炙甘草调胃安中,并可缓和诸药峻烈之性,为佐使药。诸药合用,力专效宏,可使瘀热迅速排除。

  要点二 血府逐瘀汤《医林改错》

  【组成】桃仁四钱 红花三钱 当归三钱 生地黄三钱 川芎一钱半 赤芍二钱 牛膝三钱 桔梗一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 甘草二钱

  【功用】活血祛瘀,行气止痛

  【主治】胸中血瘀证 。症见胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热烦闷,或心悸失眠,烦躁易怒,或入暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。

  【组方原理】本方证为瘀血内阻胸中,气机郁滞所致。胸中乃气之宗,血之聚,肝经循行之分野。瘀血阻滞胸中,气机不畅,清阳不升,故胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺而有定处;瘀热上冲动膈,则呃逆日久不止;气血瘀而化热,则内热烦闷,或心悸失眠,烦躁易怒;热在阴分,则入暮潮热;至于唇、目、舌、脉所见,皆为瘀血之征。

  治宜活血祛瘀为主,辅以疏肝行气通络。方中桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝既能活血祛瘀,又可引血下行,共为臣药。当归、生地黄养血益阴,清热活血;枳壳疏畅胸中气滞,桔梗宣肺利气,与枳壳相配,一升一降,开胸行气,使气行则血行;柴胡疏肝理气,升达清阳,以上均为佐药。甘草调和诸药,为使药。

  本方气血兼顾,升降并用,不仅能行血分疲滞,又能解气分郁结,活血而不耗血,祛瘀而又生新,合而用之,使瘀祛气行,则诸症可愈。

  【加减化裁】本方可广泛用于瘀血内阻而兼有气滞之证,临证时如血瘀经闭、痛经,去桔梗,加香附、益母草以加强活血调经作用;若胁下有痞块,加郁金、丹参、水蛭以加强祛瘀消瘕化积作用;若失眠、恶梦较多者,加炒枣仁、茯神以加强养心安神作用;若阳虚者,可去柴胡,加附子、桂枝以加强温阳作用。

  要点三 补阳还五汤《医林改错》

  【组成】黄芪四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 桃仁一钱 红花一钱

  【功用】补气,活血,通络。

  【主治】气虚血瘀之中风证 。半身不遂,口眼?斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数,或遗尿不禁,苔白,脉缓。

  【组方原理】本方证为气虚血瘀所致。由于正气亏虚,脉络瘀阻,筋脉肌肉失养,故半身不遂,口眼?斜;气虚血瘀,舌本失养,故语言謇涩,口角流涎;气虚不固,故小便频数,遗尿不禁;苔白,脉缓为气虚之象。治宜补气活血,化瘀通络。

  方中重用生黄芪大补元气,使气旺以促血行,为君药。当归尾长于活血和血,且活血而不伤血,为臣药。川芎、赤芍活血和营;桃仁、红花活血化瘀;地龙通经活络,善走全身,以行药力,共为佐药。本方的配伍特点,一是大量补气与少量活血化瘀药同用,补气为主,化瘀为辅;二是黄芪用量独重,5倍于方中活血化瘀药的总量,使气旺血行,活血而不伤正。

  要点四 复元活血汤《医学发明》

  【组成】大黄一两 柴胡五钱 当归三钱 桃仁五十个 红花 穿山甲各二钱 瓜蒌根三钱 甘草二钱

  【功用】活血祛瘀,疏肝通络

  【主治】跌打损伤,瘀血阻滞证。 症见胁肋瘀肿,痛不可忍。

  【组方原理】本方证因跌打损伤,瘀血留于胁下所致。血瘀气阻于胁下,故胁肋疼痛,痛不可忍。治当活血祛瘀,兼以疏肝行气通络。方中重用酒制大黄,荡涤留瘀败血;柴胡疏肝行气,并可引诸药入肝经。两药合用,一升一降,以攻散胁下之瘀滞,共为君药。

  当归、桃仁、红花活血祛瘀,消肿止痛,为臣药。穿山甲破瘀通络;瓜蒌根清热散结消肿,共为佐药 。甘草缓急止痛,调和诸药,为使药。加酒煎药,以增活血通络之力。诸药配伍,使瘀去新生,气行络通,胁痛自平。

  【复元活血汤与血府逐瘀汤的鉴别应用】

  复元活血汤与血府逐瘀汤均以活血化瘀为主,而治疗瘀血疼痛诸症。但复元活血汤主要用于跌打损伤,瘀血停留胁下而引起的胁肋疼痛,痛不可忍者。病由外伤引起,故用穿山甲、大黄等峻猛之品,以破血行瘀,瘀血去则新血生,血活气行则疼痛自止。

  血府逐瘀汤主要用于血行不畅,瘀阻胸胁引起胸痛、头痛、胁痛等症。病由内伤引起,故用当归、川芎、芍药、地黄等养血行瘀之品,使瘀去而正不伤,瘀消血行则诸症自解。总之,复元活血汤破血之力较大,血府逐瘀汤活血之力较强。

  要点五 生化汤《傅青主女科》

  【组成】全当归八钱 川芎三钱 桃仁十四枚 干姜(炮)五分 甘草(炙)五分

  【功用】化瘀生新,温经止痛

  【主治】产后瘀血腹痛。症见恶露不行,小腹冷痛

  【组方原理】本方证为产后血虚受寒,瘀血内阻所致。产后血虚,因寒而瘀。治宜养血化瘀,温经止痛。方中全当归补血活血,化瘀生新,重用为君药。川芎活血行气止痛;桃仁活血祛瘀,共为臣药。炮姜温经散寒,黄酒助药力温通血脉,共为佐药 。炙甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏活血化瘀、温经止痛之效。因其确有化瘀生新之功,故有"生化"之名。

  【生化汤与温经汤的鉴别应用】二方都可以活血化瘀,温经止痛,用治妇科经产方面的瘀血证。

  温经汤:具有温经散寒、养血祛瘀之功。主治冲任虚寒、瘀血阻滞之月经不调证。以月经不调、小腹冷痛、经血夹瘀块、时有烦热、舌质暗红、脉细涩为辨证要点。其配伍特点:一是方中温清补消并用,但以温经补养为主;二是大队温补药与少量寒凉药配伍,能使全方温而不燥、刚柔互济,以成温养化瘀之剂。

  生化汤:具有养血祛瘀、温经止痛之功。主治血虚寒凝,瘀血阻滞之产后病。以产后恶露不行、小腹冷痛为辨证要点。其配伍特点:寓生新于化瘀之内,使瘀血化,新血生,恶露行,腹痛止。

  要点六 桂枝茯苓丸《金匮要略》

  【组成】桂枝 茯苓 桃仁 白芍 牡丹皮各等分

  【功用】活血化瘀,缓消癥块

  【主治】瘀阻胞宫证 。妇女妊娠后胎动不安,漏下不止,血色紫黑晦暗,腹痛拒按;或妇人少腹宿有癥块,按之腹痛挛急,脉涩;或月经愆期;或行经腹痛;或胞衣不下;或产后恶露不尽而腹痛拒按者。

  【组方原理】妇人宿有胞宫瘀结,致妊娠胎动下血,此时不去瘀血则胎元难安,但行散过度又恐损胎,本方缓消癥块乃两全之法。方中桂枝味辛甘而性温,能温通经脉而行瘀滞,为君药。

  桃仁味苦甘平,为化瘀消癥之要药; 丹皮味辛苦性微寒,散血行瘀、兼清瘀热;芍药和血养血,与诸祛瘀药合用,有活血养血之功,共为臣药。茯苓消痰利水、渗湿健脾,以助消癥之力,为佐药 。以白蜜为丸,取其缓和诸祛瘀药破泄之力,为使药。诸药合用,共奏活血化瘀、缓消癥块之效。

  细目三 止血

  要点一 十灰散《十药神书》

  【组成】大蓟 小蓟 荷叶 侧柏叶 茅根 茜根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮各等分

  【功用】凉血止血。

  【主治】血热妄行 。吐血、咯血、嗽血、衄血,血色鲜红,伴见面赤唇红,心烦口渴,尿赤,便秘,舌红,脉数。

  【组方原理】本方主治火热炽盛,灼伤血络,迫血妄行的各种上部出血证。治宜凉血止血。方中大蓟、小蓟性味甘凉,长于凉血止血,且能祛瘀,共为君药。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草均能凉血止血;棕榈收敛止血,共为臣药。

  栀子清泻三焦之火,能凉血止血;大黄泻热通便,导热下行,并能止血;牡丹皮清热凉血祛瘀,使止血而不留瘀,共为佐药。本方的特点是十药都炒炭用,以加强收涩止血的作用。本方服法是用白藕捣汁或用萝卜汁磨京墨汁调服,意在加强导热下行之力,使气降血止。全方凉血与清降合用,收涩与化瘀兼施,为一首急救止血的方剂。

  要点二 小蓟饮子《济生方》

  【组成】生地黄四两 小蓟半两 滑石半两 蒲黄半两 藕节半两 淡竹叶半两 当归半两 山栀子半两 木通半两 炙甘草半两

  【功用】凉血止血,利水通淋。

  【主治】血淋、尿血 。尿中带血,小便频数,赤涩热痛,或尿血,舌红,脉数有力。

  【组方原理】本方证为下焦瘀热,损伤膀胱血络所致。瘀热结于下焦,损伤血络,血渗于尿中,故尿中带血;热聚膀胱,气化失司,故小便频数,赤涩热痛;舌红,脉数均为下焦热结之征。治宜凉血止血,利尿通淋。方中用小蓟凉血止血,为君药。

  藕节、蒲黄止血消瘀,使血止而不留瘀;重用生地黄养阴清热,凉血止血,使利尿不伤阴,共为臣药。滑石、木通、淡竹叶清热利水通淋;栀子通利三焦,导热下行;当归养血活血,共为佐药。甘草缓急止痛,调和诸药,为使药。全方以凉血止血药与利尿通淋药合用,但以凉血止血为主,又在凉血止血中寓以化瘀之法,使血止而不留瘀;以利尿通淋药为辅,又在利尿通淋中寓以养阴之法,使利尿而不伤阴。

  要点三 黄土汤《金匮要略》

  【组成】灶心黄土半斤 白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草各三两

  【功用】温阳健脾,养血止血

  【主治】脾阳不足,中焦虚寒 。大便下血,先便后血,以及吐血、衄血、妇人崩漏,血色暗淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。

  【组方原理】本方证因脾阳不足,统摄无权所致。血从上溢而为吐衄,下走而为便血、崩漏。血色暗淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力等症皆为脾气虚寒及阴血不足之象。治宜温阳健脾,养血止血。

  方中灶心黄土(即伏龙肝)温中收涩止血,为君药 。白术、附子温阳健脾以复统血之权,为臣药。生地、阿胶滋阴养血止血,既可补益已伤之阴血,又可制约术、附温燥伤血的副作用,为佐药 ;更配苦寒之黄芩,不仅能降吐衄上逆之血,又能制约术、附过于温燥之性,也为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用,为温中健脾、养血止血之良剂,具有寒热并用,标本兼顾,刚柔相济的配伍特点。

  【黄土汤与归脾汤的鉴别应用】

  二方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主,配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血,滋阴养血而止血,适用于脾阳不足、统摄无权之出血证。归脾汤重用黄芪、龙眼肉,配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志补气健脾,养心安神,适用于脾气不足、气不摄血之出血证。

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