2020主管药师《临床药物治疗学》章节考点：妊娠妇女用药

妊娠妇女用药

　　1.妊娠期药动学特点

　　(1)药物吸收：

　　◆ 口服吸收延缓 ：妊娠期间，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，胃排空时间延长，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长且峰值常偏低，但难溶性药物(如地高辛)因药物通过肠道的时间延长而生物利用度提高;早孕呕吐也可导致药物吸收减慢减少;

　　◆ 吸入性药物吸收增多 ：妊娠妇女心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增加，这一变化可促进吸入性药物(如麻醉气体)在肺部的吸收。

　　(2)药物分布：

　　药物分布容积明显增加，血药浓度低于非妊娠妇女 ，此外，药物还会经胎盘向胎儿分布，则药物需要量应高于非妊娠期妇女。

　　(3)药物代谢：

　　妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加，故妊娠期苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等药物羟化过程加快;

　　妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁在肝脏内淤积，药物在肝脏的清除速度减慢。

　　(4)药物排泄：

　　◆ 妊娠期肾血流量增加25%～50%，肾小球滤过率持续增加50%，多数药物的消除相应加快，尤其是主要经肾排出的药物，如硫酸镁、地高辛、碳酸锂等。

　　◆ 在应用抗菌药如氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等时，为维持有效的抗菌浓度，必须适当增加用量，

　　◆ 妊娠晚期仰卧位时，肾血流量减少又使肾排出的药物作用延缓，所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄。

　　2.药物通过胎盘的影响因素

　　胎盘药物转运：母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。

　　胎盘药物转运的主要方式有：被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。

　　(1)胎盘因素

　　1)胎盘的发育和成熟程度

　　2)胎盘的血流量

　　3)胎盘屏障

　　4)胎盘的药物代谢

　　(2)母体因素

　　(3)药物因素

　　1)药物的脂溶性：脂溶性高的药物易经过胎盘 。

　　2)药物分子的大小：小分子量药物比大分子量的扩散速度快，

　　◆ 水溶性的小分子（分子量250～500）的药物，易通过胎盘屏障 ;

　　◆ 较大分子量(500～1000)的药物难以通过，如多肽及蛋白质;

　　◆ 分子量大于1000的几乎不能通过胎盘。

　　3)药物的解离程度：离子化程度低的经胎盘渗透较快 ，如水、尿素及其他未负电荷的小分子物质比Na+、K+及Cl-通过胎盘的速度快。

　　4)药物与蛋白的结合力：通过胎盘的药量与药物的蛋白结合力成反比 ，药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘，如甲氧西林和双氯西林蛋白结合率分别为40%和90%，前者通过胎盘快。

　　3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

　　(1)妊娠前期：应防止妇女可能在妊娠前已接触过有致畸危险的药物，甚至父体用药，药物通过精子或精液影响胚胎的正常发育造成后代致畸的可能。

　　(2)着床前期（受精后2周内） ：卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期。

　　胚胎发育正处于细胞增殖早期，细胞还没有进行分化，药物损害常导致极早期流产，如只有部分细胞受损，补偿机制可使胚胎继续发育而不发生后遗问题，故如在此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。

　　(3)晚期囊胚着床后至12周左右：妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期 ，所以用药要特别慎重。

　　(4)妊娠12周至分娩：胎儿各器官已分化完成，药物致畸作用明显减弱，但对于尚未分化完全的器官，某些药物还可能对其产生影响，如胎儿牙齿、生殖系统，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，药物对神经系统的影响可以一直存在。

　　(5)分娩期：如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药，哌替啶是分娩镇痛常用的药物 ，因其镇痛2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，让出生时新生儿体内的药物处于低水平。

　　4.药物妊娠毒性分级

　　(1)分级标准：美国食品药品管理局(FDA)根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五个级别。

　　A级：对孕妇安全;

　　B级：对孕妇相对安全;

　　C级：对孕妇权衡利弊后慎用;

　　D级：对孕妇肯定有利时才可使用;

　　X级：绝对禁止使用;

　　A级：经临床对照研究，未见药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用。 最安全

　　包括：VitA、VitB ₂ 、VitC、VitD、VitE、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、KCl 。

　　B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害，无临床对照实验。或动物研究实验中表现有副作用，但是这些副作用并未在临床研究中得到证实。 相对安全

　　C级：动物实验表明，对胎儿有不良影响且没有临床对照实验。或没有进行动物和临床研究。

　　D级：临床对照或观察实验有足够证据证明对胎儿有危害。但治疗获益可能超过潜在危害。

　　X级：各种实验证实会导致胎儿异常，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。

　　以上分类是在药物常用剂量下 评价妊娠期妇女用药对胎儿的危害性，药物作用有剂量的差异，当A类药物大剂量时则可能产生C类药或X类药的危害。这一分类系统，是评估药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险，并不反映药物的真正毒性大。

　　例如：口服避孕药毒副反应小，但标记为X类，只是因为妊娠期间没有必要使用该类药物。

　　5.妊娠期间用药原则

　　◆ 妊娠期用药需有明确指征，应采用疗效肯定，不良反应小且已清楚的老药;

　　◆ 注意用药时间、疗程和剂量的个体化，必要时需测定血药浓度以及时调整剂量;

　　◆ 对尚未搞清是否有致畸危险的新药，尽量避免使用;

　　◆ 小剂量有效的避免用大剂量;

　　◆ 单药有效的避免联合用药(对致病菌不明的重症感染患者使用抗菌药时例外);

　　◆ 用药时需清楚地了解妊娠周数，在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物;

　　◆ 一些疾病，如糖尿病、癫痫的惊厥发作、子宫内感染(如梅毒)等也有致畸的可能，若病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。

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