2018年主管药师辅导：临床用药的配制

临床用药的配制

危害药物的配制

定义：(理解，不考)

能产生职业暴露危险或危害的药物，除肿瘤化疗药物(细胞毒性药物)外还包括一些杀细胞药。

特点：

遗传毒性;

致癌性;

致畸作用或生育损害;

低剂量下就产生严重的器官或其他方面的毒性;

可透过皮肤、呼吸道造成生殖、泌尿、肝肾毒害;

损伤生殖功能。

(一)《静脉用药集中调配质量管理规范》的基本要求

静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。

是药品调剂的一部分。

1.人员基本要求

负责人、审方人、摆药核对人等。

2.房屋、设施和布局、仪器和设备基本要求

更衣室、洁具间、生物安全柜、水平层流台等。

3.药品、耗材和物料、卫生与消毒、规章制度等符合基本要求，对静脉用药集中调配的全过程进行规范化质量管理。

(二)《静脉用药集中调配操作规程》操作要点

1.静脉用药调配中心(室)工作流程

2.贴签摆药与核对操作规程

3.静脉用药混合调配操作规程

4.成品输液的检查、核对操作规程

肠外营养(少考)

肠外营养	（1）肠外营养支持的意义、重要性和进展
	（2）配制和使用过程中应注意的问题

(一)肠外营养支持的意义、重要性和进展(不考)

定义：

肠外营养(TPN)是由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等各种营养成分按一定的比例，混合于特定的配液袋中，通过静脉途径提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。

意义(了解，不考)

临床营养是一个不可忽视的问题，国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。营养不良发生以后,可以导致更多的并发症，死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增高。

①降低手术并发症的发生率和手术的死亡率;

②提高患者对放疗或化疗的耐受力和治疗的效果;

③有利于危重患者度过危险期，提高治愈率;

营养支持已成为重危病人的综合治疗措施之一;营养支持已成为现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。

进展

①营养支持的目的

已从维持氮平衡，发展到维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的结构，调整生理功能，从而促进病人的康复。

②营养支持的同时可以获得特殊治疗效果。

在肠内肠外营养液中加入特殊营养物质，如重组人生长激素、谷氨酰胺、精氨酸、生长抑素、核苷酸、膳食纤维等，可获得特殊的治疗作用。

(二)配制和使用过程中应注意的问题(掌握)

1.肠外营养的种类(了解)：

a.碳水化合物(提供能量和生物合成所需的碳原子)：葡萄糖(最符合人体生理要求)、果糖、麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇、乙醇等;

b.脂肪(提供高热量、必需脂肪酸、促脂溶性维生素吸收)：根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。

c.氨基酸(是氮源,不是主要的供能物质)：乐凡命、安肝平、肾必安、小儿氨基酸;

d.电解质(维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能)：10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等;

e.维生素(维持人体正常代谢和生理功能)：水溶性维生素、脂溶性维生素、维生素C等;

f.微量元素：安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜、硒、钼、氟、碘等10种元素;

g.水。

2.肠外营养的配制(了解)：

环境：配制室万级净化;工作台下百级;人员无菌操作培训。

顺序：

a.微量元素和无磷酸盐电解质加入氨基酸溶液中;

b.磷酸盐加入葡萄糖液中;

c.将上述两液转入3L静脉营养输液袋中(葡萄糖、氨基酸);

d.将水溶和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳;

e.将d转移入3L袋中;

f.排气，摇匀，备用。

全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，

按一定规程配制和输注TNA液，可安全、有效地被长期、持续应用。

pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。

当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为pH值约3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，

氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。

TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。

3.配制过程中应注意的问题

(1)影响肠外营养液稳定性的因素

1)葡萄糖液：糖乳不可直接混，pH

2)氨基酸液：高浓增强缓冲力，正负离子

3)脂肪乳剂：易受影响慎配伍，乳析、破裂、转相

4)维生素：

VA的丢失量和速率赖于日光程度，

氨基酸对VA有一定的保护作用;

VC和VB12加速分解VK1;VC能分解VB12;

VB1加到高浓度(0.1%)亚硫酸盐中出现明显沉淀。

【例题】

在肠外营养液中，有利于脂肪乳剂稳定的葡萄糖浓度是（　） 　　A.小于15% 　　B.小于20% 　　C.小于25% 　　D.小于50% 　　E.大于15%
	【正确答案】A

3.配制过程中应注意的问题

(1)影响肠外营养液稳定性的因素

5)微量元素：

微量元素硒的降解主要受pH影响;

铜能促进VC的氧化分解，降低VB12活性;

铁在含磷酸的输液中慢慢产生胶体铁沉淀。

氯化钾注射液含着色剂磷酸核黄素，遇锌析出结晶阻塞滤孔

6)电解质：

电解质通过离子催化作用和浓度影响稳定性;

主要电解质的浓度影响脂肪乳剂的颗粒变化;

高价金属离子比低价金属离子引起的颗粒变化大。

【例题】

肠外营养液中，能促进维生素C的氧化分解，降低维生素B12的活性的成分是（　） 　　A.锌 　　B.铜 　　C.磷 　　D.钾 　　E.钙
	【正确答案】B

3.配制过程中应注意的问题

(1)影响肠外营养液稳定性的因素

7)放置的温度和时间：

温度升高，放置时间越长，易发生聚集。

8)配液袋的材质：

聚氯乙烯(PVC)袋可释放出脂溶性增塑剂，对脂肪粒有破坏作用，但在室温下24小时内，其释放量很少，不致引起有害作用。由于PVC袋增塑剂的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。

(2)肠外营养液的配制

(3)肠外营养液的混合顺序

(4)注意事项(掌握，易出考题)：

a.终混前将氨基酸(缓冲)加入脂肪乳剂中;

b.钙剂和磷酸盐应分别足够稀释,以免磷酸钙沉淀;

c.混合液中不要加入其他药物;

d.液体总量≥1500ml，葡萄糖终浓度为0～23%，利于稳定;

e.现配现用，24h内输完，不超过48h。保存应在4℃冰箱;

f.电解质不应直接加入脂肪乳剂中，以防止破乳;

g.配好的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。

【例题】

下列说法中正确的是（　） 　　A.肠外营养液经4℃冷藏后，取出即可使用 　　B.肠外营养液经4℃冷藏后，不能立即，使用，需要加热处理 　　C.肠外营养液经4℃冷藏后，放至室温方可使用 　　D.肠外营养液冷冻储藏后，不能立即使用，需要加热处理 　　E.肠外营养液冷冻储藏后，放至室温方可使用
	【正确答案】C

【例题】

对全营养混合液（TNA）有效期的叙述，正确的是（　）  　　A.12小时输完，最多不超过18小时 　　B.12小时输完，最多不超过36小时 　　C.24小时输完，最多不超过36小时 　　D.24小时输完，最多不超过48小时 　　E.36小时输完，最多不超过72小时
	【正确答案】D

4.使用过程中应注意的问题：

(1)采用同一条通路输注肠外全营养液(TPN)和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡，如葡萄糖和生理盐水;

(2)输注速度：应在18～20h输完;

(3)输注时不能在Y形管中加入其他药物，避免配伍禁忌;

(4)使用PVC袋时应避光。

【例题】

肠外营养液输注完毕后，如果用同一条通路续接抗生素，过渡液体可以是（　） 　　A.脂肪乳 　　B.氨基酸 　　C.生理盐水 　　D.含维生素的输液 　　E.含微量元素的输液
	【正确答案】C

肠内营养(少考)

肠内营养	（1）肠内营养的作用
	（2）配制和使用过程中应注意的问题

(一)肠内营养的作用(不考)

1.口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。

2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

3.营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成及代谢调节。

4.可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

5.在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

6.肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

(二)配制过程中应注意的问题

1.选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例。

2.根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量：

高代谢病人→高热卡配方;

限制水摄入→浓度较高的配方(如1.5kcal/m1);

免疫功能异常→有免疫调节作用的配方。

3.肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况。

4.根据病人的消化吸收能力，确定组成形式：

消化功能受损或吸收功能障碍→简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等);

消化道功能完好→完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂;

结肠功能障碍→含有高浓度膳食纤维的配方。

5.根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。

(三)使用过程中应注意的问题

1.常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。

2.应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。

3.多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。

4.为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。

5.评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。

6.所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。

血液透析(了解，自学)

血液净化的基本概念及相关制剂特点

(一)定义及概述

血液净化是指利用一定的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程，它包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血浆灌流和腹膜透析等技术。

血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中的有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

(二)血液透析常用透析液

血液透析液的基本成分有：

钠、钾、钙、镁、氯、碱剂、葡萄糖等。

1.钠浓度 常为135～140 mmol/L，顽固高血压时可选用低钠透析液;低血压可选用较高钠浓度透析液。

2.钾浓度 为0～4.0 mmol/L，常设定为2.0 mmol/L。

3.钙浓度 常用透析液钙浓度为1.25～1.75 mmol/L。

药物配伍变化(掌握)

（1）溶剂性质改变引起配伍禁忌

（2）pH变化引起药物沉淀

（3）配伍引起氧化还原反应

（4）混合顺序引起变化

（5）其它配伍变化

(一)研究注射剂配伍变化的目的：安全、合理

(二)分类

配伍变化可分为：

可见配伍变化：溶液混浊、沉淀、结晶及变色;

不可见配伍变化：水解反应、效价下降、聚合变化等。

(三)常见注射剂配伍变化发生原因(重点掌握)

①沉淀

a.注射液溶媒组成改变：某些注射剂内含非水溶剂，目的是使药物溶解或制剂稳定，若把这类药物加入水溶液中，由于溶媒性质的改变而析出药物产生沉淀：

安定、氯霉素、复方丹参、西地兰、氢化可的松等易出现沉淀、结晶。

氯霉素注射液(含乙醇、甘油等)加入5%葡萄糖注射液中析出氯霉素沉淀。pH为6.5～8.5，微溶于水，易溶于碱性溶剂中。

尼莫地平(25%乙醇17%聚乙二醇)，应缓慢加入充足输液中，室温不能太低，与乙醇不相溶药物不能配伍，配好后仔细检查有无沉淀析出。

氢化可的松(乙醇-水等容混合液)，必须在稀释时加以注意。

氢化可的松注射剂可作成50%乙醇的溶液，如与其它水溶性注射剂混合，乙醇被稀释，氢化可的松的溶解度降低，发生不易觉察的沉淀，引起不良反应。在制作注射剂时需加增溶剂。

b.电解质的盐析作用

盐析就是溶液中加入无机盐类而使溶解的物质析出的过程。一些亲水胶体或蛋白质药物自液体中被脱水或因电解质的影响而凝集析出。

两性霉素B、乳糖酸红霉素、血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。

氟罗沙星、培氯沙星、依诺沙星等，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀，因而禁与含氯离子的溶液配伍。

c.pH改变

注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解：

如5%硫喷妥钠10ml加入5%葡萄糖500ml中，由于pH下降产生沉淀;

青霉素稳定的PH值为6.0～6.5，葡萄糖PH3.2～5.5，不可配伍;

奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，易分解变色。

【例题】

5%硫喷妥钠加入5%葡萄糖500ml中产生沉淀，是由于 　　A.电解质的盐析作用 　　B.聚合反应 　　C.直接反应 　　D.注射液溶媒组成改变 　　E.pH改变
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	【正确答案】E

d.直接反应

普鲁卡因与氯丙嗪或异丙嗪发生化学反应;

头孢菌素类与Ca2+、Mg2+等形成难溶性螫合物析出沉淀;

四环素与含钙盐的输液在中性或碱性下产生沉淀;

与亚铁离子形成红色螯合物;

与铝离子形成黄色螯合物;

与镁离子形成绿色螯合物。

【例题】

下列哪种溶液不能稀释头孢拉定（　） 　　A.林格氏液 　　B.0.9%生理盐水 　　C.5%葡萄糖溶液 　　D.葡萄糖氯化钠注射液 　　E.以上均是
	【正确答案】A

②变色

变色是由于化学作用产生新的有色产物所致。酚类化合物或含酚基的药物，受空气氧化都能产生有色物质。

如肾上腺素与铁盐发生络合作用;

异烟肼或维生素C与氨茶碱、多巴胺与苯妥英钠等合用可导致颜色改变;

葛根素与碳酸钠配伍颜色变黄。

③效价下降

配伍制剂之间产生离子作用或者由于配伍后PH值改变，导致药物效价下降;

乳酸根离子加速氨苄青霉素的水解：混合后4小时后可损失20%;

乳糖酸红霉素：在等渗氯化钠中(pH约6.45)24小时分解3%，在糖盐水中(pH约5.5)24小时则分解32.5%。

④聚合反应

氨苄西林、头孢噻啶、氨苄青霉素等放置期间会出现变色、粘稠、沉淀;

青霉素的变态反应可能与形成聚合物有关。聚合物会引起过敏。

(四)注射剂配伍变化预测(了解)

根据注射药物的理化性质，将预测符号分为7类。

AI类：水不溶性的酸性物质制成的盐，与pH较低的注射液配伍时易产生沉淀;

青霉素类、头孢菌素类、卡巴克络(安特诺新)、异戊巴比妥(阿米妥钠)、苯妥英钠、甲苯磺丁脲等。

BI类：水不溶性的碱性物质制成的盐，与pH值较高的注射液配伍时易产生沉淀;

红霉素乳糖酸盐、盐酸氯丙嗪、磷酸可待因、利血平、盐酸普鲁卡因等。

AS类：水溶性的酸性物质制成的盐，其本身不因pH值变化而析出沉淀;

维生素C、氨茶碱、葡萄糖酸钙、甲氨蝶呤等。

BS类：水溶性碱性物质制成的盐，其本身不因pH值变化而析出沉淀;

去氧肾上腺素盐酸盐、硫酸阿托品、盐酸多巴胺、硫酸庆大霉素、盐酸林可霉素、马来酸氯苯那敏等。

N类：水溶性无机盐或水溶性不成盐的有机物，其本身不因pH值变化而析出沉淀，但可导致AS、BI类药物产生沉淀;

氯化钾、葡萄糖;碳酸氢钠、氯化钠、葡萄糖氯化钠、甘露醇等。

C类：有机溶媒或增溶剂制成不溶性注射液，与水溶性注射剂配伍时,常由于溶解度改变而析出沉淀;

氢化可的松、氯霉素、维生素K、地西泮等。

P类：水溶性的具有生理活性的蛋白质，pH变化、重金属盐、乙醇等都影响其活性或使产生沉淀。

胰岛素、血管紧张素胺(增压素)、玻璃酸酶、缩宫素、肝素等。

(五)注射剂配伍变化的实际应用

①在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍;

②在不了解其他药液对某药的影响时，可将该药单独使用;

③先加高浓度，后加低浓度，以减少发生反应的速度。一次只加一种药，待混匀后液体外观无异常变化再加另一种药物;

④有色药液应最后加入输液瓶中，避免瓶中有细小沉淀不易被发现;

⑤严格执行注射器单用制度，避免残留药液与所配制药物之间产生配伍反应;

⑥根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应;

⑦合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液，应间隔给药;如需序贯给药，则在两组药液之间，以葡萄糖或盐水冲管过渡;

⑧更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。