2022年内科主治医师考试知识点：心包炎

　　1、关于急性心包炎的心电图变化，下列哪项不正确

　　A.大多数病人心电图有异常改变

　　B.在心包炎早期可见普遍导联ST段抬高

　　C.窦性心动过速常见

　　D.大多数病人可见PR段压低

　　E.在抬高的ST段恢复至基线前出现T波倒置

　　[答案]B

　　[解析]急性心包炎时除aVR导联以外的所有常规导联ST段呈弓背向下形抬高，aVR导联中ST段压低。

　　2、男性，28岁，主诉心前区疼痛并放射至左肩，吸气时疼痛加重，坐位减轻，伴有发热、寒战、血压110/80mmHg，心率110次/分、律齐，体温38.5℃，其他检查无异常。心电图示S-T段抬高(除aVR)，入院后第3天患者的血压下降，静脉压升高，出现颈静脉曲张及休克。

　　[问题1]、本病例最可能的诊断是

　　A.肺梗死

　　B.心肌梗死

　　C.急性心脏压塞

　　D.急性左心衰

　　E.病毒性心肌炎

　　[答案]C

　　[解析]急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等，见于心包积液速度快且量大时，如外伤致心包积血、急性心肌梗死发生心室壁破裂、主动脉夹层破裂入心包腔等。

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　　[问题2]、最有意义的检查是

　　A.心电图

　　B.胸部X线片

　　C.心脏超声

　　D.呼吸功能

　　E.红细胞沉降率

　　[答案]C

　　[解析]超声心动图是诊断心包积液可靠与敏感的检查方法。

　　[问题3]、此时最重要的处理应为

　　A.强心、利尿治疗

　　B.积极治疗原发疾病

　　C.抽血作细菌培养

　　D.急诊心包抽液

　　E.静脉注射地塞米松

　　[答案]D

　　[解析]大量心包积液所致的心包压塞处理需立即进行心包穿刺以解除压塞症状，然后针对病因进行相应的治疗。

　　3、女，26岁，有结核病史，近几个月来感腹胀、乏力、活动后气短。查体：心尖搏动不易触及，心浊音界正常，心率120次/分，房颤，颈静脉怒张，吸气时尤为明显;腹软，肝于右肋下3cm触及，腹水征(+)，双下肢轻度水肿;血压12.0/10.0kPa(90/75mmHg)。胸片：无肺淤血，主动脉弓小，上腔静脉扩张，心影大小正常。ECG：QRS波低电压，普遍导联T波低平、倒置。上述临床表现产生的主要机制是

　　A.心脏收缩力减弱

　　B.心包缩窄心室充盈受阻

　　C.心脏后负荷过重

　　D.心脏前负荷过重

　　E.快 速性心律失常

　　[答案]B

　　[解析]心包缩窄是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限。缩窄性心包炎体征(1)血压低，脉搏快，1/3出现奇脉，30%并心房颤动。(2)静脉压明显升高，即使利尿后静脉压仍保持较高水平，颈静脉怒张，吸气时更明显，扩张的颈静脉舒张早期突然塌陷，均属非特异性体征。(3)心脏视诊见收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动，触诊有舒张期搏动撞击感，叩诊心浊音界正常或扩大，胸骨左缘3～4肋间听到心包叩击音，无杂音。

　　4、急性纤维蛋白性心包炎胸痛的临床特点是

　　A.前俯位时加重

　　B.疼痛不放射到其他部位

　　C.深呼吸时减轻

　　D.前倾位时加重

　　E.随渗液量的增多而加重

　　[答案]D

　　[解析]急性心包炎心包表现为胸骨后心前区疼痛，疼痛性质与呼吸运动相关，心前区可闻及胸膜摩擦音，身体前倾、深吸气可加重。

　　5、女性，31岁。心前区疼痛4小时，向左肩放射，吸气时疼痛加重。坐位时减轻，伴有畏寒，发热就诊。体检:血压105/75mmHg，体温38度，心率110次/分，规则，心脏无杂音，两肺未见异常，有血吸虫病史。心电图示除AVR与V1外各导联ST段抬高。

　　[问题1]、其最可能诊断是

　　A.肺梗死

　　B.心绞痛

　　C.心包炎

　　D.心肌炎

　　E.心肌梗死伴继发性心包炎

　　[答案]C

　　[解析]根据发热，胸痛呈放射性且与体位有关，应首先考虑到心包炎的可能，并可基本排除题目的其他选项。

　　[问题2]、入院第3天，血压90/75mmHg，颈静脉怒张，气急不能平卧，病情变化应考虑为

　　A.再次肺栓塞

　　B.心脏腱索断裂

　　C.心脏压塞

　　D.败血症

　　E.心肌梗死扩大范围

　　[答案]C

　　[解析]心包积液缓慢积聚可产生慢性心脏压塞症，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。

　　6、下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征是

　　A.Ewart征

　　B.奇脉

　　C.心界扩大

　　D.心包摩擦音

　　E.Kussmaul征

　　[答案]D

　　[解析]心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。

　　7、下列体征中，不符合大量心包积液的是

　　A.颈静脉怒张

　　B.心尖搏动减弱或消失

　　C.脉压增大，水冲脉

　　D.心音遥远

　　E.肝大，腹水

　　[答案]C

　　[解析]心包积液体征：如心尖搏动减弱或消失;心浊音界向两侧扩大并随体位变动而改变，坐位时下界增宽，卧位时心底部增宽;心率增速，心音低而遥远。大量心包积液可有心包压塞、静脉回流受阻的体征，表现为颈静脉怒张、心动过速、收缩压下降、奇脉等。

　　8、急性纤维蛋白性心包炎胸痛的临床特点是

　　A.前俯位时加重

　　B.疼痛不放射到其他部位

　　C.深呼吸时减轻

　　D.前倾位时加重

　　E.随渗液量的增多而加重

　　[答案]D

　　[解析]急性心包炎心包表现为胸骨后心前区疼痛，疼痛性质与呼吸运动相关，心前区可闻及胸膜摩擦音，身体前倾、深吸气可加重。

　　9、女性，57岁，阵发性室上速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难，血压90/60mmHg(12/8kPa)，两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉(+)。

　　[问题1]、患者最可能的诊断是

　　A.心包压塞

　　B.肺栓塞

　　C.脑出血

　　D.心肌梗死

　　E.主动脉夹层

　　[答案]A

　　[解析]患者在行射频消融术中，突然出现胸痛、呼吸困难、血压下降、心脏扩大、奇脉等，应首先考虑有消融导致心脏破裂的可能，因为患者出现了心脏压塞的症状和体征。

　　[问题2]、患者突然心跳停止，在心肺复苏的同时，应首选以下哪项处理

　　A.扩容

　　B.胸膜腔内针刺减压

　　C.心包穿刺引流

　　D.溶栓治疗

　　E.改善通气

　　[答案]C

　　[解析]由于病因已经确定是心脏穿孔破裂，则立即心包穿刺引流，减轻对心脏的压塞，积极准备外科手术缝合。

　　10、以下有关缩窄性心包炎的病理生理描述错误的是

　　A.炎症的渗出物可沉着于心包膜，使心包的壁层与脏层发生增厚

　　B.炎症的渗出物可沉着于心包膜，使心包的壁层与脏层发生粘连

　　C.缩窄性心包炎使心脏舒张期扩张受限，舒张期心室充盈受限

　　D.缩窄性心包炎心搏出量下降

　　E.缩窄性心包炎增厚仅发生于心包的某一部位

　　[答案]E

　　[解析]急性心包炎后，随着积液逐渐吸收，但炎症的渗出物可沉着于心包膜，使心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。心包增厚可为全面的，也可仅发生于心包的某一部位，如在主动脉根部、房室沟和腔静脉。当病变影响到心外膜心肌时，可发生心肌萎缩。心包病理为透明样变性组织，系非特异性;如有肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。缩窄性心包炎使心脏舒张期扩张受限，舒张期心室充盈受限，所以心搏出量下降，为代偿之，则心率增快。心脏回流受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等类似右心衰竭症状与体征。若心包粘连仅局限在主动脉根部或房室沟部位，则可出现类似主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄的临床表现。