2021年内科主治医师《专业实践能力》随堂训练题：消化内科

消化内科

　　男性患者，30 岁，以“反复上腹隐痛 2 年，晕厥半小时”来院。现病史：患者 2 年前出现上腹部隐痛，伴饱胀感，反酸、烧心。半小时前突然自觉上腹部疼痛缓解，但出现头晕、乏力，有便意，排黄色软便起身时突然晕倒在地。并出现面色苍白、周身冷汗，无大小便失禁，神志很快转清。既往无类似情况发生。查体：HR120 次/分，BP80/55mmHg，神志清楚，贫血貌，结膜及甲床苍白，四肢湿冷，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及异常，心率快，未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 10 次/分，双巴宾斯基征阴性。

　　提问 1：结合患者呕吐咖啡样胃内容物 1000ml，排柏油样便 500g，且可排除患者其他休克原因，考虑患者休克为失血性休克，并可确诊为上消化道大出血。引起上消化道出血的常见病因(前四位)为

　　A.杜氏病 B.急性糜烂性出血性胃炎

　　C.Mallory-Weiss 综合征 D.胃癌 E.胰腺出血

　　F.消化性溃疡 G.胆囊出血 H.食管胃底静脉曲张破裂出血

　　提问 2：答案：B、D、F、H

　　解析：引起上消化道出血的原因前四位按顺序排列为：消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，急

　　性糜烂性出血性胃炎，胃癌。

　　提问 3：患者行急诊胃镜提示十二指肠球部溃疡，活动期，不支持该诊断的病史为

　　A.病史长达 4 年 B.腹痛为餐后疼痛

　　C.腹痛为饥饿痛，偶有夜间痛

　　D.有进餐-疼痛-缓解规律 E.有疼痛-进餐-缓解规律

　　F.有反酸、烧心、腹胀等伴随症状 G.疼痛与体位有关

　　H.平时应用抗酸药物疼痛缓解 I.幽门螺杆菌抗体阳性

　　提问 3：答案：B、D、G  解析：十二指肠球部溃疡临床特点为：慢性病程，有季节性，可呈饥饿痛及夜间痛。有疼痛-进 餐-疼痛缓解的规律性。应用抑酸药物或抗酸药疼痛可以缓解。疼痛与体位无关，如有消化道出血，出血后疼痛可缓解。很大一部分消化性溃疡为幽门螺杆菌阳性所致。

　　提问 4：上消化道大出血的治疗原则

　　A.原发病的治疗：抑酸、保护胃黏膜

　　B.原发病的治疗：抑酸、保护胃黏膜及根除幽门螺杆菌治疗

　　C.急诊手术

　　D.根据化验血常规红细胞及血红蛋白数值决定输血量

　　E.内镜治疗 F.依靠药物升压

　　G.可输注红细胞及血浆改善低血容量休克

　　H.输血量多少应依据血压、脉搏等各项生命指征及血常规结果，以及呕血便血量

　　提问 4：答案：B、E、G、H

　　解析：原发病的治疗原则：抑酸、保护胃黏膜及根除幽门螺杆菌治疗，并发症的治疗原则是：①一般

　　急救措施(卧床、禁食、保温、防止呕吐物吸入呼吸道、监测尿量及生命体征变化、观察呕血及便血

　　的情况)。②积极补充血容量：应根据失血量，尿量，血压等情况决定输血速度及输血量，不应依靠

　　药物升压，主要补充晶体、胶体，先晶体后胶体。③止血措施：可药物止血及内镜止血。如果内科保

　　守治疗无效，可考虑手术。药物治疗主要包括 H2 受体拮抗剂，质子泵抑制剂的应用，必要时可应用

　　生长抑素。

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　　男，43 岁，果农，长期接触农药，近 2 年来自觉周身乏力，腹胀，食欲减低，近 1 个月来自觉腹胀加

　　重，腹围增大，查体：巩膜略黄染，可见肝掌，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢水肿。化验示血细胞三项均减低。

　　提问 1：该患者考虑下列哪种疾病

　　A.白血病 B.骨髓增生异常增生综合征

　　C.肝硬化 D.肾病综合征

　　E.结核性腹膜炎 F.心力衰竭

　　提问 1：答案：C

　　提问 2：下列哪些检查可能确诊

　　A.血常规 B.胃镜

　　C.便常规 D.肝穿刺活检

　　E.尿常规 F.胸穿

　　提问 2：答案：B、D

　　解析：该患者根据题干即可以诊断肝硬化。肝穿刺活检均可以明确该病，胃镜如果提示食道胃底静脉

　　曲张则为肝硬化失代偿期的临床表现。血、尿、便常规及胸穿对肝硬化的诊断无意义。

　　提问 3：该患者形成腹水的机制包括下列哪些

　　A.门静脉压力升高 B.抗利尿激素减少

　　C.有效血容量增多 D.球蛋白合成增加

　　E.雌激素灭活减少 F.白蛋白合成下降

　　G.消化道出血 H.抗利尿激素增加

　　I.心房钠尿肽相对不足 J.醛固酮减少、

　　K.肝脏淋巴生成过多，回流受阻

　　提问 3：答案：A、F、H、I、K  解析：腹水是肝硬化最突出的临床表现，其形成原因为钠、水过量潴留，与下列因素有关：①门

　　脉压力升高;②低白蛋白血症;③肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔;④继发

　　性醛固酮增多致肾钠重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加;⑥有效循环血容量不

　　足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

　　提问 4：该患者除了门脉高压外，还可出现肝功能减退，下列哪些为肝功能减退的表现

　　A.肌肉萎缩 B.食欲减退

　　C.痔静脉曲张 D.女性闭经

　　E.黄疸 F.腹水

　　G.脾大 H.脾功能亢进

　　I.上消化道出血 J.腹壁静脉曲张

　　提问 4：答案：A、B、D、E

　　解析：肝功能减退的临床表现包括：①全身症状：乏力、体重下降、肌肉萎缩、水肿等;②消化系统

　　表现：食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等;③出血倾向;④内分泌紊乱相关表现：肝病面容和皮肤色素

　　沉着、肝掌、蜘蛛痣、性功能减退、男性乳房发育、闭经、不孕、糖尿病患病率增加、发生低血糖等; ⑤黄疸。门脉高压的表现包括：①门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、痔核、腹壁静脉扩张;②

　　脾肿大及脾功能亢进：血细胞减少、出血倾向及贫血;③腹水：腹胀、移动性浊音阳性。