第十六节 沙门氏菌感染(伤寒和副伤寒)
一、概述
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病原体 |
伤寒沙门菌；副伤寒沙门菌 |
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传染源 |
患者及带菌者。病程2～4周排菌最多 |
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传播方式 |
消化道传播 |
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易感人群 |
普遍易感，病后获得持久免疫力 |
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临床特征 |
持续性发热、玫瑰疹、脾大、腹部胀气、特殊中毒症状、白细胞减少等；副伤寒全身中毒症状较轻，预后较好 |
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致病因素 |
不分泌外毒素，但当菌体裂解时可产生强烈的内毒素，是致病的主要因素 |
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病理特征 |
全身单核-巨噬细胞系统的增殖性反应，以回肠末端的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最为显著。肠道的病变不一定与临床症状的严重程度成正比 |
二、临床表现
(1)初期
起病较缓慢，显著的疲乏无力，前额持续痛，颈、腰、四肢肌肉关节酸痛，食欲不振、舌有厚苔、腹不适、腹胀，鼻出血对诊断有重要意义，体温的曲线特殊，每晚体温比同日上午体温上升1.5℃左右，次晨下降0.5℃，呈梯形上升，4～7天达40℃，脉搏相对变缓，右下腹压痛。
(2)极期：
约在病程第2周，乏力淡漠特别突出，发热呈稽留热，厌食、口渴、苔厚腻，80%患者躯干部有12个以下淡红色充血性斑丘疹，肝脾大。
(3)缓解期：
病程第3～4周，如无并发症，体温下降，第4周末趋正常。毒血症状严重者，往往出现并发症。
(4)恢复期：
约病程第4或第5周，体温降至正常，可伴大量出汗，常在腹部出现小水晶形汗疹。在3～4天内脾缩小，但须警惕此期仍可能有并发症，如肠出血、心肌炎等。
起病缓，四肢痛，舌有厚苔鼻出血;阶梯发热脉搏缓;
第二周，更无力，神色淡漠有红疹;肝脾增大占多数;
缓解期，体温降，毒血症状更加重;恢复期在4～5周。
伤寒复发：症状消失后1～2周再次发病，临床表现与初次发作相似，血培养又转为阳性。
伤寒复燃：体温开始逐渐下降但未至正常时再度升高，血培养也常阳性。
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临床类型 | |
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典型伤寒 |
有一典型的4周自然病程及四期经过 |
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轻型伤寒 |
全身症状轻、病程短、无典型临床表现 |
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暴发型 |
起病急，病情重，迅速出现精神、神经系统或微循环衰竭等并发症 |
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迁延型 |
临床同典型伤寒，但病程迁延达2个月以上 |
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逍遥型 |
毒血症状轻，可以肠出血、肠穿孔为首发症状 |
三、实验室检查
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外周血象 |
白细胞减低，嗜酸性粒细胞减少或消失 |
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细菌培养 |
早期血培养阳性率高，骨髓培养阳性率高于血培养，第2周粪便培养阳性 |
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血肥达试验 |
第1周末阳性，至第3～4周阳性率为90% |
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其他免疫学 |
伤寒沙门菌的抗原或抗体 |
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分子生物学 |
伤寒核苷酸序列 |
四、诊断和鉴别诊断
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诊断 |
实验室外周血象白细胞总数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、肥达反应阳性，如血或骨髓培养有伤寒沙门菌生长可确诊。 |
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鉴别 |
败血症:依赖特异性病原学检查 |
五、治疗
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隔离 |
消化道隔离至大便培养阴性 |
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对症治疗 |
注意休息，予易消化无渣饮食。维持水、电解质平衡 |
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病原治疗 |
抗生素 |
六、预防
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一般 |
加强饮食、饮水管理 |
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带菌者治疗 |
发现带菌者时给予抗菌治疗，不能进入饮食业及集体机构工作 |
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保护易感 |
采用疫苗保护易感人群 |
七、副伤寒
副伤寒的流行特点与伤寒相同，但发病率较低，小儿相对发病多，以丙型占多数，成人甲型占多数。
副伤寒的临床表现常难与伤寒鉴别，但潜伏期较短,肠道并发症少。
副伤寒的确诊有赖于血、骨髓、粪便、脓液等标本的细菌培养，血清凝集试验有参考价值。
副伤寒慢性带菌者少，病死率低于伤寒
治疗与伤寒相同
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