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2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义:解表剂

来源:中华考试网    2019-07-31   【

方剂学——解表剂

  细目一 概述

  要点一 解表剂的适用范围

  适用于外感六淫之邪侵袭肌表、肺卫所致的表证。

  要点二 解表剂的应用注意事项

  1.解表剂多用辛散轻扬之品,不宜久煎,以免药性耗散,作用减弱。

  2.若表邪未尽,又出现里证,一般应先解表,后治里,或表里双解;如病邪已经入里,或麻疹已透,虚证水肿,吐泻失水等均不宜使用解表剂。

  3.解表取汗,以遍身持续微汗为宜。汗出不彻,病邪不解;汗出过多,易耗伤气津,甚或亡阴亡阳。

  4.药后宜避风寒,或增加衣被,既助汗出,又防复感。

  细目二 辛温解表

  要点一 桂枝汤《伤寒论》

  【组成】桂枝三两 芍药三两 甘草(炙)二两 生姜三两 大枣十二枚

  口诀:桂枝要炒姜枣。注解:要=芍药,炒=甘草,姜=生姜,枣=大枣。

  【功用】解肌发表,调和营卫。

  【主治】外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,口不渴,舌苔薄白,脉浮缓或浮弱。

  【组方原理】本方证为风寒客表,营卫不和所致。风寒之邪侵袭肌表,风性疏泄,使卫阳不能外固,营阴不能内守,故发热,头痛,汗出恶风,舌苔薄白,脉浮缓,即所谓“营卫不和”,又称为风寒表虚证;邪气郁滞,肺气不利,胃失和降,则鼻鸣干呕;风伤营卫之表证,故苔白不渴,脉浮缓或浮弱。

  治宜发汗解肌,调和营卫,祛邪与调正兼顾为治。方中以桂枝为君,解肌发表,辛甘散寒以调卫。以白芍为臣,酸寒敛阴以和营。君臣相配,一散一收,散中有收,汗中寓补,相反相成,使表邪得解,营卫调和。生姜辛温,既助桂枝解表,又能升腾脾胃生发之气而温胃止呕;大枣甘平,既能益气补中,又助白芍调和营血。姜枣相配,为补脾和胃、调和营卫的常用药对,共为佐药。炙甘草益气和中,调和诸药,且甘草与桂枝相合能辛甘化阳,与白芍相合能酸甘化阴,功兼佐使之用。

  综观本方,药虽五味,但配伍严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,既调和营卫,又调和阴阳,故柯琴称本方“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。

  本方的配伍特点有二:

  首先是调和营卫。即桂枝配芍药一调营卫为主,生姜配大枣二调营卫为辅。

  其次是调和阴阳。即以桂枝、生姜配炙甘草、大枣以辛甘化阳,以芍药配炙甘草、大枣酸甘化阴。

  【加减化裁】

  临床运用时,可随证灵活加减。如兼喘咳者,加厚朴、杏仁以平喘咳,名为桂枝加厚朴杏子汤;

  兼有项背强者,加葛根以解肌发表、生津舒筋,名桂枝加葛根汤;

  兼有遗精、自汗等症,加龙骨、牡蛎,名桂枝加龙骨牡蛎汤;

  虚寒腹痛,可加重芍药用量,则名桂枝芍药汤。

  【麻黄汤与桂枝汤的鉴别应用】

  麻黄汤与桂枝汤同属辛温解表剂,同能发汗解表,均可用治外感风寒表证。

  麻黄汤中以麻黄配桂枝为配伍核心,发汗散寒力强,又用麻黄配杏仁,以宣肺平喘,既为辛温发汗之重剂,又为止咳平喘之基础方,适用于外感风寒,恶寒发热而无汗喘咳之表实证。

  桂枝汤中以桂枝配芍药为配伍核心,佐以姜枣,发汗解表之力虽逊于麻黄汤,但能调和在表之营卫及在里之阴阳,为辛温解表之和剂,适用于外感风寒,发热有汗而恶风之表虚证。

  要点二 九味羌活汤《此事难知》

  【组成】羌活一两半 防风一两半 苍术一两半 细辛五分 川芎一两 白芷一两 生地黄一两 黄芩一两 甘草一两

  口诀:细辛九味羌活汤,防止秦琼草地藏

  注解:细辛=细辛,羌活=羌活,防=防风,止=白芷,秦=黄芩,琼=川芎,草=甘草,地=生地黄,藏=苍术。

  【功用】发汗祛湿,兼清里热。

  【主治】外感风寒湿邪,兼有里热证。恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,苔白或微黄,脉浮。

  【组方原理】本方证为外感风寒湿邪,内有蕴热所致。

  风寒湿邪束于肌表,腠理密闭,卫阳被遏,故恶寒发热,无汗;

  寒湿相搏,阻滞经络,气血运行不畅,故头痛,项强,肢体酸楚疼痛;

  内有蕴热,故口苦微渴。

  治宜发散风寒,祛除湿邪,兼清里热。

  方中羌活辛温芳香,祛风散寒,除湿止痛,善除太阳经之风寒湿邪,为君药。防风、苍术发汗祛湿,助羌活解表,共为臣药。细辛、川芎、白芷辛温透达,散寒祛风,通行气血,宣痹以止头身疼痛;黄芩、生地黄清泻里热,并制辛燥之品伤津,皆为佐药。甘草调和诸药,为使药。全方配伍得宜,寓清热于辛散之中,使温散而不致助热,清热而不恋表邪,共成发汗祛湿,兼清里热之剂。

  【加减化裁】

  若肢体酸痛较剧者,可倍用羌活以加强通痹止痛之力;湿邪较轻,肢体酸痛不重者,可去苍术、细辛以减温燥之性;湿邪偏重胸满者,去滋腻的生地,加枳壳、厚朴以行气化湿;无口苦微渴,生地黄、黄芩当酌情裁减;里热甚而烦渴者,加石膏、知母以清热除烦止渴。

  要点三 小青龙汤《伤寒论》

  【组成】麻黄三两 芍药三两 细辛三两 干姜三两 甘草(炙)三两 桂枝三两 五味子半升 半夏半升

  口诀:少将甘心为马下跪。

  注解:少=芍药,将=干姜,甘=甘草,心=细辛,为=五味子,马=麻黄,下=半夏,跪=桂枝。

  【功用】解表散寒,温肺化饮。

  【主治】外寒内饮证。恶寒发热,无汗,头身疼痛,咳喘,痰多清稀,甚则咳喘不能平卧,或头面四肢浮肿,苔白滑,脉浮。

  【组方原理】本方证为素有内饮,复感风寒,外寒引动内饮所致。风寒束表,皮毛闭塞,营阴郁滞,故恶寒发热,无汗,头身疼痛;外寒引动内饮,使痰饮犯肺,肺失宣降,故喘咳、痰稀量多,甚则不得平卧;若水饮溢于肌肤,则头面四肢浮肿;苔白滑、脉浮,为外寒内饮之征。治宜解表散寒,温肺化饮。若单纯解表,则水饮不化;单纯化饮,则外邪不解,故宜解表与化饮配合,才能使外邪得解,内饮得化。

  方中麻黄、桂枝相须发汗解表,兼能宣肺平喘,为君药。干姜、细辛温肺化饮,助麻、桂解表,为臣药。半夏燥湿化痰,和胃降逆,五味子敛肺止咳,并防肺气耗散太过,芍药和营养血,共为佐药;炙甘草调和诸药,配芍药酸甘化阴,缓和麻、桂辛散太过,为使药。药虽八味,配伍严谨,既可发表散寒,化饮平喘,又能敛肺以顾正气。

  【加减化裁】本方为治外感风寒、内停水饮之咳喘证的常用方,以恶寒、发热、无汗、喘咳、痰白清稀为辨证要点。临证时若恶寒重者,可重用麻黄、桂枝以增强发汗解表的作用;恶风自汗者,可加重桂枝、芍药用量,亦可加姜、枣以调和营卫;喉中痰鸣者,加杏仁、射干、款冬花以化痰平喘;喘咳甚者,宜重用细辛、干姜、半夏以散寒、化饮、降逆。若兼有热象,出现烦躁者,可加石膏;渴者去半夏,加天花粉,以清热生津。

  经典例题

  A.麻黄、桂枝

  B.麻黄、细辛

  C.桂枝、细辛

  D.干姜、细辛

  E.干姜、半夏

  1.小青龙汤中主要起发汗解表作用的药物是

  2.小青龙汤中主要起温肺化饮作用的药物是

  『正确答案』A、D

  细目三 辛凉解表

  要点一 银翘散《温病条辨》

  【组成】银花一两 连翘一两 桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 荆芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱

  【功用】辛凉透表,清热解毒。

  【主治】温病初起卫分证。发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。

  【组方原理】本方证为温病初起,卫气被郁,肺气失宣所致。风热之邪袭表,正邪相争,故发热,微恶风寒,无汗或有汗;温热之邪壅于上则头痛,肺气失宣则咳嗽,温邪上犯,壅滞咽喉,热毒伤津,故咽痛,口渴,舌尖红。

  治宜辛凉解表,清热解毒。方中重用银花、连翘为君,既辛凉透表,清热解毒,又芳香辟秽以祛秽浊之邪。薄荷、牛蒡子辛凉宣散,疏散风热,清利头目,解毒利咽;荆芥、淡豆豉虽辛而微温,但配入大队辛凉解表药中,可去性存用以助君药辛散解表,透邪外出,四药共为臣药。桔梗宣肺止咳;竹叶清上焦热;以鲜苇根汤煎煮,取芦根清热生津,同为佐药;甘草调和诸药,为使药。

  本方的配伍特点:

  一是于辛凉之中配伍少量辛温之品,既有利于透邪,又不违辛凉之意;

  二是疏散风热与清热解毒相配,既外散风热,又解毒辟秽,从而构成清疏兼顾,以疏为主之剂。

  【加减化裁】

  若口渴重者,加天花粉以清热生津;咳嗽较重者,加杏仁以宣肺利气;胸膈满闷者,加藿香、郁金理气化湿解郁;兼夹湿毒而腮肿咽痛者,可加马勃、元参以解毒消肿;若见鼻衄,去荆芥、豆豉,加白茅根、侧柏炭、栀子炭以凉血止血。如见舌红而干,心中烦扰者,可加生地、麦冬以清热保津。

  【银翘散与桑菊饮的鉴别应用】二者均为治疗温病初起的常用方。二方的组成中,都有连翘、桔梗、甘草、薄荷、芦根五药,但桑菊饮用桑叶、菊花配伍杏仁,肃肺止咳之力较强,适用于风温初起,表热较轻而咳嗽较重者,为“辛凉轻剂”;银翘散用银花、连翘配伍荆芥、淡豆豉、牛蒡子、竹叶,解表清热之力较强,适用于外感风热表证或温病初起,表证与热毒均较重者,为“辛凉平剂”。

  要点二 麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》

  【组成】麻黄四两 杏仁五十个 甘草(炙)二两 石膏半斤

  【功用】辛凉宣肺,清热平喘。

  【主治】表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气急,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数而滑。

  【组方原理】本方证由表邪入里化热,热邪壅闭于肺所致。外感风邪在表,肺中热盛,故身热不解,无汗或有汗。热邪郁闭,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;热伤津液则口渴,脉浮数而滑。治宜辛凉宣肺,清热平喘。

  方中麻黄开腠发汗以解表,开宣肺气以平喘,为君药;石膏辛甘大寒,清泻肺热,兼能透热生津,为臣药。二药一辛温,一辛寒,相制为用,麻黄得石膏,宣肺而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏,且石膏用量倍于麻黄,所以辛寒大于辛温,使本方成为辛凉之剂。杏仁止咳平喘,与麻黄相配则宣降相因以止咳平喘,为佐药。甘草调和诸药,益气和中,为使药。

  甘草与石膏相配,又能甘寒生津,以治口渴,这也是方中甘草用量大于麻黄汤中甘草用量的原因。方中药仅四味,但配伍严谨,辛温与辛寒相合,宣与降相配,有宣、有清、有降、有和,体现了相反相成的配伍规律。

  【加减化裁】本方是一首“辛凉重剂”,有闭者能开、壅者能泄的特点,以发热,喘急,甚则鼻煽,苔薄黄,脉浮数为辨证要点。临证时若肺中热盛,汗大出,可加重石膏用量以清肺热;痰多气急可加葶苈子、桑白皮以肃降肺气;咳嗽痰黄稠加瓜蒌实、鱼腥草、浙贝母以清热化痰;若见高热,口渴汗出,舌苔黄者,重用石膏,并加知母、黄芩以清泻肺胃炽热。

  细目四 扶正解表

  要点 败毒散《小儿药证直诀》

  【组成】柴胡 前胡 川芎 枳壳 羌活 独活 茯苓 桔梗(炒) 人参 甘草各三十两

  【功用】散寒祛湿,益气解表。

  口诀:两个姓胡的二货,败堵,只借钱,四君无助。

  胡=柴胡、前胡,二货=独活、羌活,败堵=败毒散,只=枳壳,借=桔梗。

  【主治】气虚外感风寒湿表证。憎寒壮热,无汗,头项强痛,肢体酸痛,鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞闷,舌苔白腻,脉浮濡或浮数而重取无力。

  借钱时,方知无助!

  【组方原理】正气素虚,复感风寒湿邪,邪正交争于肌腠之间,故憎寒壮热而无汗,头项强痛,肢体酸痛;风寒犯肺,肺气不宣,故鼻塞声重,咳嗽有痰;湿邪留滞,阻遏气机,则见胸膈痞闷;舌苔白腻,脉浮濡,或浮数为外感风寒湿邪之征,重取无力则为素体气虚。治宜散寒祛湿,益气解表。

  方中羌活、独活为君药,祛风散寒除湿,通治一身上下之风寒湿邪。柴胡辛散解肌,和解退热;川芎活血祛风,善止头痛,共为臣药。前胡化痰,茯苓渗湿,二者合用以祛痰湿;桔梗宣肺,枳壳宽胸,一升一降,宽胸利气以止咳;煎加生姜、薄荷发散风寒;人参补益正气,鼓邪外出,以上七味皆为佐药。甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏散寒祛湿、益气解表之功。

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