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2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义:泻下剂

来源:考试网    2019-08-04   【

方剂学—— 泻下剂

  细目一 概述

  要点一 泻下剂的适用范围

  适用于大便秘结、胸腹积水等里实证。

  要点二 泻下剂的应用注意事项

  1.泻下剂是为治疗里实证而设,必是表证已解,里实已成者,方可应用。若表证未解,里实已成,则需衡量表里轻重,采用先表后里,或表里双解之法。

  2.老年体虚,新产血亏,病后津亏,以及孕妇、素有出血疾患者宜慎用。

  3.中病即止,慎勿过剂。

  4.禁忌生冷、油腻及不易消化的食物。

  细目二 寒下

  要点一 大承气汤《伤寒论》

  【组成】大黄四两 厚朴(炙)半斤 枳实五枚 芒硝三合

  【功用】峻下热结。

  【主治】

  1.阳明腑实证。大便秘结不通,矢气频转,脘腹痞满而硬,疼痛拒按,日晡潮热,手足濈然汗出,谵语,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

  2.热结旁流。下利清水,色纯青而臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口干舌燥,脉滑实。

  3.热厥、痉病和狂证。见有里热实证者。

  【组方原理】一者,由于伤寒之邪化热,内传阳明,邪热与燥屎相结,热盛伤津,腑气不通,故大便秘结不通,矢气频转,脘腹痞满而硬,疼痛拒按;四肢禀气于阳明,阳明经气旺于申酉时,里热炽盛,蒸腾于外,故日晡潮热,手足濈然汗出;浊气上攻,心神被扰,则谵语;舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉实,均为热盛伤津,燥屎内结之象。

  治宜釜底抽薪,急下存阴。二者,由于里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,以致少量粪水从旁而下,色纯青而臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口干舌燥,脉滑实。治宜通因通用,泻热以存津液。三者,由于实热积滞闭阻,阳热受遏内郁,不能外达四末导致阳盛格阴,故见四肢厥冷而为热厥;实热内结,热盛伤津,筋脉失养则症见抽搐而发为痉病;阳明热甚,上扰神明,则神昏谵语,发为狂证。治宜急下热结,保存阴津。

  上述各证虽临床表现各有不同,但其实质都与实热内结有关,根据“治病必求于本”的原则,故可同用下法治之。方中大黄苦寒,泻热通便,既泻热以除病因,又通便以治主证,且生用并后下,荡涤之力更锐,治“实”而为君药。然大黄虽长于荡涤实热,但软坚效果欠佳,故又臣以咸寒之芒硝,软坚润燥,泻热通便以治“燥”。

  二药相须为用,增强了峻下热结之力,共泻有形之积滞。实热内阻,腑气不通,故用厚朴宽肠下气,化滞消胀以治“满”;枳实破气消积以治“痞”,二药既可调畅气机而除痞满,以消无形之气滞,又可助大黄、芒硝泻下燥屎,共为佐使药。四药相配,则痞、满、燥、实俱去,起到急下存阴的作用。

  【大承气汤与小承气汤、调胃承气汤的鉴别应用】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤俗称“三承气汤”,均能寒下热结,主治阳明腑实证。其中,大承气汤中硝、黄同用,大黄生用且后下,又加枳、朴,泻下之力最强,能峻下热结,主治痞、满、燥、实倶全之阳明热结重证;小承气汤中大黄与枳实、厚朴同煎,不用芒硝,泻下之力较轻,能轻下热结,主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证;调胃承气汤中大黄与甘草同煎,虽用芒硝,但不用枳、朴,泻下之力和缓,能缓下热结,主治燥、实而无痞、满之阳明热结缓证。

  要点二 大黄牡丹汤《金匮要略》

  【组成】大黄四两 牡丹皮一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合

  【功用】泻热破瘀,散结消肿。

  【主治】肠痈初起,尚未成脓。右少腹疼痛拒按,右足屈而不伸,伸则腹痛甚,甚则局部肿痞,或时时发热,自汗恶寒,舌苔薄腻,脉滑数。

  【组方原理】本方证为湿热郁积,气血凝聚所致。热结气滞血瘀,腑气不通,不通则痛,右少腹为肠痈的好发部位,故右少腹疼痛;热结于里,故痛而拒按,右足伸则腹痛甚,故屈而不伸;气血郁结不散,则局部可触及包块;正邪交争,营卫失调,故时时发热,自汗恶寒;舌苔黄腻,脉滑数,为实热郁结肠胃之征。治宜泻热破瘀,散结消肿。

  方中大黄苦寒攻下,泻肠中湿热郁结,并祛肠中稽留之瘀血;桃仁性善破血,共为君药。芒硝咸寒,软坚泻下清热,助大黄泻下清热;牡丹皮凉血化瘀,助君药活血祛瘀,共为臣药。冬瓜子甘寒,能够清肠利湿,排脓散结,为佐使药。诸药合用,荡涤湿热瘀结下泄,热结通而痈自散,血行畅则肿痛消,肠痈自愈。

  细目三 温下

  要点 温脾汤《备急千金要方》

  【组成】大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两

  【功用】温补脾阳,攻下冷积。

  【主治】寒积腹痛。便秘腹痛,脐下绞结,绕脐不止,手足欠温,或久利赤白,白多赤少,或纯为白色黏液,苔白不渴,脉沉弦而迟。

  【组方原理】本方证因脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间,腑气不通,故便秘腹痛、绕脐不止;脾阳不足,四末失于温煦,则手足欠温,脉沉弦而迟。本方证虽属寒积便秘,但脾阳不足为致病之本,若纯用攻下,必更伤中阳;单用温补,则寒积难去,惟攻逐寒积与温补脾阳并用,方为两全。

  方中附子、大黄为君,附子之大辛大热温壮脾阳,解散寒凝,配大黄泻下已成之冷积。干姜辛热温中助阳,芒硝咸寒软坚泻下,人参甘温益气健脾,共协君药散里寒,助脾运,泻里积,均为臣药。当归甘温助芒硝润肠软坚,为佐药。甘草甘平,既助人参益气补中,又可调和诸药,为使药。全方共奏攻下冷积,温补脾阳之效。

  细目四 润下

  要点一 麻子仁丸《伤寒论》

  【组成】麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升

  【功用】润肠通便。

  【主治】肠胃燥热之便秘证(脾约证)。肠胃燥热,津液不布,大便干结,小便频数。

  【组方原理】本方证系由肠胃燥热,津液不布,肠失濡润所致。肠胃燥热,加之小便频数过于分利,致肠道失于濡润,故大便秘结;胃之燥热有余,脾之津液不足,脾受约束,津液不得四布,但输膀胱,而致小便频数。

  治宜润肠通便。方中重用火麻仁为君药,质润多脂,润肠通便。大黄苦寒泻热,攻积通便;杏仁宣肺降气,润肠通便;白芍养阴润肠,柔肝理脾,三药共为臣药。更用枳实、厚朴二药为佐,下气破结,行气除满,以助推荡通便之力。蜜和丸,取蜂蜜滋阴润肠,调和诸药,为使药。诸药合用,共成攻润结合之剂。

  要点二 济川煎《景岳全书》

  【组成】当归三至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉二至三钱 泽泻一钱半 升麻五至七分或一钱枳壳一钱

  【功用】温肾益精,润肠通便。

  【主治】肾虚便秘。肾阳虚弱,精津不足之大便秘结,小便清长,腰膝酸软,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉迟。

  【组方原理】肾主五液,开窍于二阴而司二便,肾阳虚弱,则下元不温,气化无力,五液失所主,摄纳失司,开合失常,故小便清长而见大便秘结。腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软。治宜温肾益精,润肠通便。

  方中用肉苁蓉温肾益精,暖腰润肠,为君药。当归养血和血,润肠通便;牛膝补肾强腰,性善下行,共为臣药。枳壳、升麻,一升一降,以枳壳宽肠下气而助通便,升麻轻宣以升发脾胃之清阳,如此则清阳得升,浊阴得降,泽泻渗利小便而泄肾浊,共为佐药。稍加升麻以升清阳,清阳升则浊阴自降,实有欲降先升之妙;肾阳虚则水浊易停,故再用泽泻苦寒渗利小便而泄肾浊,合枳壳使浊阴降则大便得通,共为佐药。

  本方的配伍特点是:温补通降结合,寓通于补之中,寄降于升之内。

  【济川煎与麻子仁丸的鉴别应用】麻子仁丸、济川煎均能润肠通便,适用于肠燥津亏,大便秘结之证。其中麻子仁丸是以润肠药配小承气汤组成,故能泻下热结,主治肠胃燥热,脾津不足之便秘;济川煎则温肾益精,润肠通便,主治肾虚津亏之便秘。

  细目五 逐水

  要点 十枣汤《伤寒论》

  【组成】芫花 甘遂 大戟各等分

  【功用】攻逐水饮。

  【主治】

  1.悬饮。咳唾胸胁引痛,或胸背掣痛不得息,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,舌苔滑,脉沉弦。

  2.水肿。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。

  【组方原理】本方证因水饮壅盛于里,停于胸胁,或水饮泛溢肢体所致。饮停胸胁,气机阻滞,故咳唾短气,胸胁引痛;水饮上迫于肺,肺气不利,故咳唾时牵引胸胁作痛,甚或胸背掣痛不得息;水停心下,气结于中,胃失和降,则心下痞硬,干呕;水饮停聚,上扰清阳,则头痛目眩;若水饮泛溢肌肤,则见全身水肿;饮邪壅盛,水性趋下,必肿势严重而以身半以下为重;饮停脘腹,三焦水道受阻,故腹胀喘满,二便不利;苔滑脉沉弦,均为内有水饮之象。

  治宜峻剂攻逐,方能去其水饮。方中甘遂苦寒有毒,善逐经隧之水湿;大戟苦寒有毒,善泻脏腑之水邪;芫花辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈性猛,各有专长,合而用之,能引起剧烈腹泻,将胸腹积水攻逐体外,疗效迅速。用大枣煎汤送服,一则制其毒,缓其峻猛之势;再则益气护胃,使下不伤正,寓有深意,故以“十枣”名之。

  【应用注意事项】本方为逐水峻剂,用时宜从小量开始,逐渐加量,中病即止,勿使过剂。年老体虚慎用,孕妇忌服。忌与甘草配伍。

  细目六 攻补兼施

  要点 黄龙汤《伤寒六书》

  【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 甘草 人参 当归

  【功用】泻热通便,益气养血。

  【主治】阳明腑实,气血不足证。自利清水,色纯青,或大便秘结,脘腹胀满,腹痛拒按,身热口渴,神倦少气,谵语,甚或循衣撮空,神昏肢厥,舌苔焦黄或焦黑,脉虚。

  【组方原理】本方证为阳明腑实而兼气血两虚。邪热入里,化燥伤阴,邪热与燥屎内结,气机不利,腑气不通,故大便秘结,脘腹胀满,腹痛拒按,或自利清水,色纯青之“热结旁流”;热结于里,上扰神明,可见神昏谵语,肢厥,撮空等危候;热盛伤津,则身热,口舌干燥而渴,舌苔焦黄或焦黑;气血不足,则神倦少气,脉虚。证属邪实正虚。故应泻热与补益同用,祛邪而又扶正,方为两全。

  方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤),攻下热结,荡涤胃肠实热积滞;人参、甘草、当归益气补血,扶正祛邪,使攻不伤正。用法中加桔梗开肺气而通肠胃;生姜、大枣养胃和中。诸药合用,既攻下又扶正,体现了攻补兼施之法

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