2019年初级药师基础知识考点：肾脏病理生理学

肾脏病理生理学

　　(一)急性肾衰竭

　　急性肾衰竭(ARF)是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。包括少尿型ARF和非少尿型ARF。

　　1.病因与分类

　　(1)肾前性肾衰竭：由于有效循环血量减少、心排出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血液灌流不足，肾小球滤过率减少而发生的急性肾衰竭。见于各种休克早期。

　　(2)肾性急性肾衰竭：是指各种原因引起的肾脏的实质性病变而导致的急性肾衰竭。最常见于肾缺血和再灌注损伤、肾毒物及体液因素异常引致的急性肾小管坏死。某些原发性肾脏疾病引起弥漫性肾实质损害也可导致ARF。

　　(3)肾后性急性肾衰竭：是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭。见于泌尿道结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等。

　　2.发病机制

　　(1)肾小球因素：少尿发生的关键是肾小球滤过率(GFR)的降低。肾血流量减少和肾小球病变均可导致GFR降低。

　　1)肾缺血：主要是由于肾灌注压下降、肾血管收缩、肾血管内皮细胞肿胀和肾血管内凝血引起。

　　2)各种肾小球病变，使肾小球膜受累，滤过面积减少，也可导致GFR降低。

　　(2)肾小管因素

　　1)肾小管阻塞：临床上可见于异型输血、挤压综合征等引起的急性肾小管坏死。

　　2)原尿回漏：原尿经受损的肾小管管壁处反漏入间质，可直接造成尿量减少，还可引起肾间质水肿，压迫肾小管，使囊内压升高，GFR减少，出现少尿。

　　(3)肾细胞损伤及其机制

　　1)受损细胞：包括肾小管细胞和内皮细胞。

　　2)细胞损伤的机制：代谢障碍和膜转运破坏是导致细胞损伤甚至死亡的主要机制。包括：①ATP合成减少和离子泵失灵;②自由基增多;③还原型谷胱甘肽减少;④磷脂酶活性增高;⑤细胞骨架结构改变;⑥细胞凋亡激活。

　　3)细胞增生与修复的机制：①缺血缺氧的基因调节反应，通过上调或下调相关基因，进而扩张血管和清除毒物等而修复组织;②产生并激活应激蛋白;③多种生长因子与细胞膜特异性受体结合、激活，促进细胞增生和组织修复;④细胞骨架与小管结构的重建。

　　3.急性肾衰竭时的功能代谢变化

　　(1)少尿期

　　1)尿变化：①少尿或无尿;②低比重尿，原尿浓缩稀释功能障碍所致;③尿钠高，肾小管对钠的重吸收障碍引起;④血尿、蛋白尿、管型尿，肾小球滤过障碍和肾小管受损引起。功能性与器质性ARF尿液成分的区别。

　　2)水中毒：因少尿、分解代谢致内生水增多、摄入水过多等。

　　3)高钾血症：是ARF患者的最危险变化，常为少尿期致死原因。

　　4)代谢性酸中毒。

　　5)氮质血症。

　　(2)多尿期：多尿的机制：①肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复正常;②新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟;③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除;④渗透性利尿。

　　(3)恢复期：尿量开始减少并渐恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。

　　(二)慢性肾衰竭

　　1.概念　各种慢性肾脏疾病，肾单位进行性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾衰竭(CRF)。凡能造成肾实质渐进性破坏的疾病，均可引起CRF。

　　2.慢性肾衰竭的发展过程

　　(1)肾储备功能降低期(代偿期)：内生肌酐清除率在正常值的30%以上，无临床症状，血液生化指标无异常，但肾脏储备能力降低。

　　(2)肾功能不全期：肾实质进一步受损，出现多尿、夜尿、轻度氮质血症和贫血等。内生肌酐清除率降至正常的25%～30%。

　　(3)肾衰竭期：内生肌酐清除率降至正常的20%～25%。临床表现明显，较重氮质血症、酸中毒、高磷血症、低钙血症、严重贫血、多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒症中毒的症状。

　　(4)尿毒症期：内生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍，并出现一系列尿毒症中毒症状。

　　3.慢性肾衰竭时的功能代谢变化

　　早期，患者常出现多尿、夜尿(夜间排尿增多)，等渗尿，尿中出现蛋白质、红细胞、白细胞、管型等;

　　晚期则出现少尿。

　　(三)尿毒症

　　1.概念　尿毒症是急慢性肾衰竭的最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状，故称之为尿毒症。

　　2.尿毒症时的功能代谢变化及其机制

　　(1)神经系统：可表现中枢神经系统功能紊乱，发生尿毒症性脑病。也可出现周围神经病变。神经系统功能障碍的机制：①某些毒性物质的蓄积引起神经细胞变性;②电解质和酸碱平衡紊乱;③脑神经细胞变性和脑水肿。

　　(2)消化系统：症状出现最早，表现为食欲不振、厌食、恶心、呕吐和腹泻。

　　(3)心血管系统：主要表现为充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出现尿毒症心包炎。

　　(4)呼吸系统：可出现酸中毒固有的深大呼吸。尿素经唾液酶分解生成氨，故呼出气可有氨味。严重还可发生尿毒症肺炎、肺水肿、纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变。

　　(5)免疫系统：常并发免疫功能障碍，以细胞免疫异常为主。

　　(6)皮肤变化：患者常出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变等。尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成的细小白色结晶，称为尿素霜。

　　(7)代谢障碍：①糖代谢：约半数病例伴有葡萄糖耐量降低;②蛋白质代谢：患者常出现负氮平衡的体征;③脂肪代谢：患者可出现高脂血症。

　　ARF初期的主要发病机制是

　　A.肾小管原尿反流

　　B.肾小管阻塞

　　C.肾缺血

　　D.毛细血管内凝血

　　E.肾小管上皮细胞坏死

　　『正确答案』C

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