2019年初级药师考试专业实践能力考点：慢性肾衰竭药物治疗

　　慢性肾衰竭

　　（一）临床表现和治疗原则

　　慢性肾衰竭(CRF)是指慢性肾脏疾病(CKD)患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。

　　CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR50～80ml/min)、肾功能失代偿期(GFR20～50ml/min)、肾衰竭期(GFR10～20ml/min)和尿毒症期(GFR<10ml/min)。

　　慢性肾衰竭的治疗原则是：尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。

　　（二）治疗药物的选择

　　1.营养治疗

　　通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～0.8g/kg;如肾功能严重受损(GFR≤30ml/min)或蛋白摄入较低(一日0.4～0.6g/kg)，或补充必需氨基酸制剂(一日0.1～0.2g)或复方α-酮酸(一次4～5粒，一日3次)。患者必需摄入足够热量，一般为一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。

　　2.控制高血压

　　降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官(心、肾、脑等)作用的药物。

　　主张联合用药，如ACEI(如福辛普利)或ARB(如厄贝沙坦)加利尿剂(如氢氯噻嗪或托拉塞米)。

　　长效CCB(如苯磺酸氨氯地平)加ACEI或ARB等;

　　若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻断剂(如卡维地洛)及血管扩张剂等;

　　也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）

　　3.纠正肾性贫血

　　血红蛋白<100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗;

　　在应用rhEP0时同时应补充铁剂(口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂)，叶酸、维生素B12。

　　4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗

　　当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好。

　　对明显高磷血症(血磷>2.26mmol/L)或血清钙磷乘积>65 mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重;此时可短期服用氢氧化铝制剂，待钙磷乘积,<65 mg2/dl2时，再服用钙剂。

　　对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。

　　5.纠正代谢性中毒

　　主要是补充碳酸氢钠

　　6.水钠代谢紊乱的防治

　　水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对慢性肾衰竭患者(Scr>220μmol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

　　7.高钾血症的防治

　　①限钾纠酸;碳酸氢钠口服或静脉;

　　②给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米(或布美他尼)

　　③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入(葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位 )。

　　④口服聚磺苯乙烯增加肠道钾排出，还能释放游离钙。

　　⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少 尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

　　8.促进尿毒症性毒素的肠道排泄

　　口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。

　　尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。