外科手术指导：乳腺肿瘤切除_第2页

7、创面缝合

现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。

一、创腔是如何形成的?

毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔?

肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。

7、创面缝合

三、创面组织处理

1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。

2、皮下组织

首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，无法轻易横向移动!

四、乳腺组织

20年前，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。

大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信!

(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。

(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术

1、幽门探查

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：

一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的!

二、溃疡大小，位置，形态。许多(可能非常多)医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡!

三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近!

切开探查可酌情考虑，尽可能避免!

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

3、要不要取活检病理，怎么取

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪?可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪?

是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定?

如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合?

如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘? 如果溃疡巨大怎么办?过宽的缝合会不会造成幽门狭窄?

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪?或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切!

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。

前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。