外科手术指导：乳腺肿瘤切除

1、切除还是观察

这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块?良性还是恶性?良性肿块会不会恶变?

有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪?如果是乳腺增生还要切除吗?

良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果!

良性会不会恶变?你好像只能说能，至少很可能。

因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。

2、肿块定位

肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁!

如何对肿块进行精确的定位哪?

现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。

我推荐两种定位方法，希望会有帮助。

一、超声精确定位

现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。

二 、体外精确定位

我一般将乳腺当作一个表(手表)，乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。

这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。

3、切口选择

就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端?

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了!

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。

只有具有特殊才能的医生会选择局麻!

5、找到肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!

步骤一

找到肿块前先要找到乳腺。

步骤二

沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

步骤三

如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。

应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。

切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。

步骤四

一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。

步骤五

如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。

6、肿块切除

找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。

无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。