2020外科主治医师考试《相关及专业》章节专项题：肛管、直肠疾病_第5页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 直肠指检的体位包括：左侧卧位、胸膝位、截石位、蹲位。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠外脱垂诊断只需患者下蹲做排便动作，腹肌用力，脱垂即可出现。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛裂时直肠指诊会导致患者疼痛难以忍受，且病变加重。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛管癌发生在肛管肌肤，包括鳞状上皮癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤，多为鳞状上皮癌。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 鳞状上皮癌，主要向两侧腹股沟淋巴结转移，行根治性手术时必须考虑同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 恶性黑色素瘤的临床表现：

　　(1)脱垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。

　　(2)便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。

　　(3)肛管直肠刺激症状。

　　(4)局部可见突起型肿块，3～6cm，外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此种逐渐切割窦道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠息肉有腺瘤、绒毛状腺瘤、炎性息肉、家族性息肉病等，除去炎性息肉其余可能是癌前病变。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛管括约肌间型约占肛瘘的70%。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 瘘管位于外括约肌深部以下，属低位，以上属高位。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血栓性外痔是外痔中常见的一种，常因便秘、排便时用力过度，剧烈活动或用力咳嗽，抬举重物、分娩等使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。肿块初起时较软，几天后变硬，如未发炎，肿块可在3～4周内完全吸收消散，不留痕迹;如反复发炎，肿块内结缔组织增生，可变成结缔组织性外痔。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 三联征：肛裂，前哨痔，齿状线上乳头肥大同时存在。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛周脓肿最常见，主要症状是肛周持续性跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，而全身感染症状不明显。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂的典型临床表现为疼痛、便秘和出血;局部检查发现肛裂三联征，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大，就可确诊。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 一般情况下不会超过2~3cm。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 (1)直径小于1cm的类癌，未侵入肌层，电灼摘除或局部切除。

　　(2)直径1～2cm的类癌，应做扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层，术后定期行乙状结肠镜检查。

　　(3)直径大于2cm、明显恶性者行根治切除。

　　1.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)　适用于距肛门7cm以内的直肠癌。

　　2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术) 又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门l0cm以上的，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。

　　3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。

　　4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 与多数恶性肿瘤相类似，直肠癌的扩散与转移方式有：①直接蔓延;②淋巴转移;③血行转移;④种植转移，其中淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 直肠癌绕肠管生长1周大约需要1～2年。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。即适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。切除范围如下图所示：

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者反复右下腹隐痛4年，腹部未及肿物，右下腹固定点轻压痛，无反跳痛、肌紧张考虑肠道方面疾病，应行肠镜检查以明确诊断。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者：4岁 发生痔的可能性不太大

　　该患者最可能的诊断是：直肠息肉

　　直肠息肉的主要症状为便血、脱垂、肠道刺激症状。

　　便血：无痛性便血是直肠息肉的主要临床表现。息肉的便血出血量较少，如果由于排粪时挤压而使息肉脱落，和息肉体积大位置低，可发生较多量的出血。便血的特点为带血，而不发生滴血。

　　脱垂：息肉较大或数量较多时，由于重力的关系牵拉肠粘膜，使其逐渐与肌层分离而向下脱垂。病人排便动作牵拉及肠蠕动刺激，可使蒂基周围的粘膜层松弛，可并发直肠脱垂。

　　肠道刺激症状：当肠蠕动牵拉息肉时。可出现肠道刺激症状，如腹部不适、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 据疼痛、便秘和出血可诊断肛裂。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘：流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。结合描述，考虑为肛瘘的可能性最大。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嵌顿后疼痛会呈持续性，并可能有缺血坏死的表现，题中未诉，暂不考虑。首先请您掌握一个痔疮的鉴别原则即“内痔不疼、外痔疼”，患者体检：肛门部有一圆形胂块突出，此更确定诊断，即外痔血栓形成。血栓性外痔：血栓性外痔是临床多发病，常因过食辛辣刺激食物，大便临厕努挣，肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠镜下可以取活检确定肿瘤的类型，钡灌肠可以了解其余大肠情况，盆腔CT了解肿瘤侵犯程度，肝脏B超了解有无肝占位病变。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 老年男性+大便性状改变+结肠镜检菜花状物，考虑直肠癌。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这个是根据患者有直肠癌的基础上出现占位，首先考虑转移。

　　在继发性肝癌的治疗中，教材中有这样一些描述：在治疗上，如为单发转移癌或癌肿局限于半肝内，而原发癌又可切除，应在切除原发癌的同时，切除肝转移癌。如果原发癌切除一定时期后才出现孤立的或局限半肝内的转移癌结节，未发现其它部位有转移，也适合手术切除。对不能切除的转移性肝癌，可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，术中行冷冻或射频治疗，经肝动脉置入皮下埋藏式储药器行肝动脉栓塞化疗或肝动脉持续灌注化疗;也可作介入法肝动脉插管栓塞化疗。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)和经腹直肠癌切除术(Dixon手术)。低位直肠癌Dixon手术由于手术难度大，适应证范围小，临床中较少应用。

　　直肠癌如临床检查无转移，局部未固定者，均应剖腹检查，并根据不同情况，采用下述手术方法：

　　1、有高压梗阻者，先作近侧端结肠造瘘术，2—3周后根治手术。梗阻不重者可行一期手术。

　　2、位于直肠乙状结肠连接部位的肿瘤，经腹部切除，行结肠、直肠胃吻合术。

　　3、癌肿局限于直肠距肛门口7cm以内(距肛门5㎝)，应行腹会阴联合根治切除手术，术前应病理切片确诊。

　　4、直肠癌下缘距肛门7—10cm者，可采用保留肛门括约肌的直肠癌根治切除手术，应用吻合器作吻合，可选肿瘤距肛门口5—7cm的病例(少用)。

　　5、晚期癌肿有梗阻不可能切除者，则仅作结肠造口术，同时做化疗，放疗等。

　　6、低位直肠癌，手术后作深部X线放射治疗。

　　7、类癌直径在1.5cm以下者，作局部切除，1.5cm以上者，应行根治切除术。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠指诊：我国直肠癌75%以上为低位直肠癌，可在直肠指检时触及。因此凡遇到病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、活动度、与周围脏器的关系等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有里急后重感，提示病变在直肠，而对于直肠病变，指诊是最基础，也是不可省略的。可以这样理解这个题目，患者是因为里急后重来就诊，题干问的是此时，就是说就诊的时候，而直肠指诊对于有经验的肛肠科医师来说90%的病变光靠这个就可以了解病变的性质，在诊疗常规中这个检查也是不可以跳过的。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分(占65%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。

　　临床表现：排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等

　　大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质

　　直肠指检：是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血;

　　直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检;

　　梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

　　直肠癌是大肠癌的一个分类，现在直肠癌的发病率在不断的上升。所以现在很多人都比较重视直肠癌的晚期症状，因为很多当发现的时候都是到了直肠癌的中晚期。但是即使这样很多人还是对直肠癌的晚期症状很模糊经常进行咨询，直肠癌主要的发病年龄在于40以上的中年男士，在早期的时候经常会出现大便次数增多，大便有粘液和脓血便但是这些情况往往被误诊为痢疾，肠炎等，出现误诊、漏诊，导致病情进一步的发展，使便血的症状不断的加重，等到了诊断出是直肠癌晚期症状时，已经错过了治疗的最佳时间。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 一般不会扩散。里急后重感提示病变就在直肠，可以通过结肠镜或者直肠镜直接取得病理，就可以明确诊断，而不需要做手术，手术对患者创伤大。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为老年男性，有黑色伴有恶臭味，黑色肿块脱出，符合恶性黑色素瘤。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 鳞癌是肛管及肛门周围的恶性肿瘤中最常见的。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 针对肛门恶心黑色素瘤最好的治疗方式是手术切除，术中发现无远处转移这可行会阴根治术;如有远处转移者可行肿瘤姑息切除，辅以化疗及免疫治疗。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常因排便引起周期性剧痛，愈合困难。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 增加多纤维食物可以预防结肠癌，也可防止便秘，是有好处的，但不是当前的治疗手段。

　　内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治愈肛裂。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 凡成年人出现原因不明的大便习惯改变(次数和形状)，特别是发现黏液血便，均应考虑有无直肠癌的可能。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠指检是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块部位、形态、大小、范围及指套上有无黏液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血试验可作为直肠癌的筛选检查。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根治性手术是直肠癌的主要治疗方法。其手术术式选择根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠癌(即癌肿下缘距肛门口5cm以内)需经腹会阴切口行直肠癌根治术(Miles)，并在左下腹作乙状结肠造口。癌肿距肛门5cm以上的中高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门，以提高病人的生活质量。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据病史及体检，最可能是疾病为直肠癌。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 便常规潜血试验是直肠癌筛查手段，潜血试验阳性时，还需要进一步检查才能诊断。简单的说粪常规潜血试验只能反应有无出血，但具体是哪里出血需要进一步核实，所以诊断意义相对小一些。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 距肛门8cm高分化腺癌，占据肠腔1/3圈，可行Dixon手术。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠指诊简单方便，且是诊断直肠癌最重要的方法，因我国患者中多为低位直肠癌，所以经常能在指诊时触及，可判断癌肿大小范围，距肛缘距离，活动度等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Miles手术原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉、区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管、肛门周围3~5cm的皮肤及肛门括约肌。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 印戒细胞癌，由弥漫成片的印戒细胞构成，特点是胞核深染，偏于胞质一侧，外形似戒指，恶性程度高。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 瘘管只穿过内括约肌，常是肛周脓肿的结果，最常见。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠肛门疾患各有其典型症状。患肛裂时由于排便时干硬的粪便直接摩擦肛裂的溃疡创面或撑开裂口，使括约肌反射性痉挛造成肛门的剧痛，创面损伤出血，色新鲜。直肠肛管周围脓肿的患者主要临床表现是肛周的红肿疼痛、全身发热等感染的症状，只是由于感染部位的深浅不同，表现稍有区别，深者疼痛、发热等全身感染中毒症状较重，浅者肛周局部红肿、压痛及波动感更明显。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 低位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下，切开瘘管不致引起肛门失禁。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以上，宜采用挂线疗法，较慢切开瘘管，肛门括约肌不会因收缩过多而移位，不易引起肛门失禁。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 蹄铁型肛瘘指肛管左右侧均有外口，宜切开外口至两侧管道相通处，再用挂线疗法。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 内痔症状为无痛性便血，直肠指诊可基本正常。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠息肉表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外，呈樱桃状。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂一般不能行直肠指诊，因为指诊时疼痛剧烈。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 便后肛门部肿物疼痛明显，一般为外痔引流。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①肘膝位，又称胸膝位。病人双膝跪于检查床上，两前臂屈曲于胸前，头部及前胸部枕垫，臀围抬高，两膝略分开。是检查肛管最常用的体位。

　　②左侧卧位：病人左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲，贴近腹部。适用于身体较弱的病人。

　　③截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝，为直肠肛管手术时常采用的体位。

　　④蹲位：病人下蹲排大便姿势，用于检查的内痔、脱肛和直肠息肉等。

　　⑤弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶与支撑物上，该方法是肛门视诊的最常用方法。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 记忆型知识点

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 记忆型知识点

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 记忆型知识点

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 记忆型知识点

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 miles手术：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)又叫直肠低位前切除术。适用于直肠癌下缘距齿状线5cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Hartmann手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭。适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 经腹会阴联合直肠癌根治术适用于距肛门7cm以内的直肠癌;经腹腔直肠癌切除术，又叫直肠前切除，只用于距肛门10cm以上的，手术尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 经腹会阴联合直肠癌根治术适用于距肛门7cm以内的直肠癌;经腹腔直肠癌切除术，又叫直肠前切除，只用于距肛门10cm以上的，手术尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。