2019年外科主治医师考试提分强化题：外科病人的体液失调A3/A4_第3页

　　答案部分

　　A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正常血清钾为3.5～5.5mmol/L。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺什么补什么的原则，选C。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 补钾需遵守见尿补钾的原则，每小时尿量>40ml，即：24小时的尿量>40×24=960ml，这个量接近1000ml正常量，也就说每小时尿量>40ml，反映了病人肾脏排泄功能基本正常，不会因补钾后，使钾的排泄受到影响。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低钾血症时，可导致病人进一步并发代谢性碱中毒，这是因为一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+交换增加(每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低，导致碱中毒;另一方面，肾远曲小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面共同作用可导致低钾血症的发生。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　一般情况下代谢性碱中毒患者尿液是呈碱性的，但是低钾血症并发代谢性碱中毒时尿液是呈酸性的，这一现象称之为反常性酸性尿。因由于远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多所致。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因细胞外液的钾总量仅为60mmol，所以临床要求必须严格将钾的输入量控制在20mmol/h以下。(注意本题输入量的单位是“每小时”，这里很容易与“每升溶液”中含钾量不得超过3g(相当于40mmol)这个知识点弄混，选A同学可能有类似的问题，以此提醒大家同一个知识点，有两种考法应注意区别。(数据均参考八版外科学)

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 安体舒通属于保钾利尿药，患者心电显示T波高尖，P波波幅下降，随后QRS增宽这是高钾血症的表现，所以应查患者血钾。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰岛素和葡萄糖同时注射进入体内时可促进糖原的合成,而细胞内合成糖原时必须有钾离子参与才可以完成,合成1g糖原需要钾24mg,因此同时注射胰岛素和葡萄糖时钾离子会迅速进入细胞内合成糖原从而降低了血钾浓度。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解钾对心肌的毒性作用，还可以对抗心律失常，故选E。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度：

　　轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%～4%。

　　中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦躁。缺水量为体重的4%～6%。

　　重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。补钾一般口服即可。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 等渗性脱水主要丢失细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人表现有两者的特征。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 等渗性脱水一般补给等渗盐水或葡萄糖溶液各半量即可。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 低钾血症最早出现骨骼肌、心肌、平滑肌肌无力，心电图变化特征是T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长或有U波。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原因主要是摄入不足(如禁食)、排出量增多(呕吐、腹泻、使用利尿剂)、在体内分布异常(如碱中毒、合成代谢增强)等。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血清钠<135mmol/L(128mmol/L)可以初步判断为低渗性脱水，治疗应选用高渗盐水5%氯化钠溶液200～300ml尽快纠正血钠过低;血清氯正常值96～108mmol/L。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 硫酸镁过量中毒最先发生的表现就是膝腱反射消失。中毒后应先停药，然后再给予钙剂;若症状无缓解需紧急透析。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正常血清钾为3.5～5.5mmol/L，故选C。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有皮肤干燥，眼球下陷等缺水症状，而血清钠在正常范围内，考虑等渗性缺水。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者因使用利尿剂后出现症状，因注意电解质平衡紊乱，氯噻酮是排钠利尿药，应注意适量补充钠盐，患者从临床表现上看应想到钠离子大量丢失，而导致低渗性的脱水，由于体液丢失，红细胞计数、比容及尿素氮都会轻微升高，另外应注意低渗性脱水病人一般无口渴感，此处为本题的干扰项。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据补充钠量的公式：补充钠量(mmol)=[血钠正常值mmol –血钠测得值mmol]×体重kg×0.6(注本题患者是女性应为0.5)，其中血钠正常值为142mmol(数据均参考八版外科学)。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据最新八版外科低渗性缺水治疗原则，在使用高渗盐水(一般为5%氯化钠液)尽快纠正血钠过低时，其滴速应严格控制在每小时<100～150ml。(数据均参考八版外科学)

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者有大量流汗，同时摄入水分又不够故导致脱水，血钠>150mmol/L时判定为高渗性;同时由于水分丢失，血液浓缩导致红细胞、血红蛋白、HCT都有轻度升高。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高渗性脱水治疗时所需补液量可先根据临床表现估计丢失水量占体重的百分比，然后按每百分比补液400～500ml计算，故本题选C。(数据均参考八版外科学)

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者是高渗性缺水，这种缺水又称为原发性缺水，特点是水和钠同时丢失，但缺水更多，所以血清钠大于正常范围，细胞外液的渗透压升高。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 从血钠值判断患者是低渗性脱水，根据补钠公式：需补充的钠量(mmol)=[血钠正常值-血钠测得值]×体重×0.5(男性为0.6)=(142-134)×60×0.5=240mmol。因为17mmolNa+相当于1g钠盐，故将补钠量换算为克=240/17≈14g。根据补液原则当天先补1/2量，即约7g，加每天正常需要量4.5g，共计11.5g。(选项中A最接近)

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 从患者临床表现上看乏力、头晕，手足、口唇麻木是轻度缺钠的表现;另血钠值在135mmol/L以下，130mmol/L以上，也属于轻度缺钠范围。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二氧化碳结合力意义同HCO3-，正常值为25mmol/L，减少提示代谢性酸中毒，增高提示代谢性碱中毒。该指标易于二氧化碳分压混淆，应注意区别。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 pH 7.29，HCO3-17mmol/L是代酸的主要临床表现。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血钾3.3mmol/L，低于正常的血钾值。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为急性失水，血钠正常，呕吐尿少。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大量失水应尽快补液，待尿量达到40ml后补钾。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 生理盐水氯离子比血清氯离子高

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题较难,多数同学会去选A呼碱合并代酸，实则是代偿性代谢性酸中毒。之所以不选A是因为本题要考虑患者呼吸代偿机制;患者原发疾病为肾病，近日出现呼吸深快的表现，提示机体大量排出CO2，因为CO2+H2O=H2CO3(碳酸)，CO2少了，碳酸生成也会少，由此可以起到代偿酸中毒的作用，所以患者PH值仍暂时处于正常范围内。另注意PaCO2降低并非就是呼碱，要注意考题变化。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾功能不全导致代谢性酸中毒时，内生性H+不能排出体外，或内生性HCO3-重吸收减少均可导致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒泌H+功能障碍所致，而近曲小管对HCO3-重吸收障碍所致。在酸中毒时人体是有代偿机制的，一条途径如上题所述通过肺脏来代偿，另一条途径就是通过肾脏，代酸后肾小管上皮细胞增加H+和NH3的生成，使H+与NH3形成NH4+后排出，间接的使H+排出增加，以便起到代偿作用，所以E并非是导致代酸的原因，而是代偿机制。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 低钙血症往往发生在酸中毒刚刚纠正时，这是因为在酸中毒时H+增加，与钙离子竞争性的结合肌钙蛋白上的位点，同时ATP生成减少抑制了钙泵，减少了钙离子内流，此时离子化钙是增多的，但酸中毒一旦被纠正之后，上述机制失去抑制作用，导致低钙血症而发生抽搐，故D是正确答案。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于严重代谢性碱中毒，为中和细胞外液中过多的HCO3-,可使用稀释性盐酸溶液，由于溶液呈酸性，一旦渗漏会发生软组织坏死的严重后果，所以通常都是经中心静脉导管缓慢滴入，速度20～50ml/h(中心静脉导管属于血管内管的一种，放置于大静脉中，一般情况下不会发生渗漏)。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 在临床上，碱中毒的患者几乎都同时存在低钾血症，故在治疗时应注意补充氯化钾。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 正常机体每日正常尿量为1000～2000ml，如果尿量达40ml每小时，那就24小时尿量已经接近正常，这说明血容量缺失不明显，肾小球滤过功能正常，肾排钾功能可正常。因为导致高血钾的最主要原因是肾脏排钾更能异常，因此如果没有特殊肾脏疾病，如果尿量达40ml每小时，说明机体有潜力排除多余的钾，可以安全补钾，不会导致高血钾。