心血管内科主治医师常见疾病诊疗技术与常规：心脏电复律与除颤

　　心脏电复律与除颤

　　体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动(包括心室扑动)，恢复心脏搏动。

　　【基本原理】

　　在极短暂的时间内给心肌通以髙能电脉冲，使大部分心肌纤维(约75%以上)同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。

　　体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R波降支或S波起始后30ms的心室绝对不应期，从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲，避免引起心室颤动等并发症。

　　为确保体外电复律/除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能。

　　【适应证】

　　任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例如：心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或颤动。

　　心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏功能和心房大小等因素，判定是否是电复律治疗的适应证或禁忌证。

　　心房颤动的电复律适应证：

　　1、风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间<1年，心功能I〜II级(NYHA)，X线胸片的心胸比例<55%，超声心动图检查左心房内径<45mm。

　　2、持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。

　　3、去除或有效控制心房颤动的基础病因(如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等)后，心房颤动持续存在。

　　4、风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3〜6个月后，左心房内径已明显减小，但仍有持续心房颤动者。

　　5、 阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。

　　【禁忌证】

　　1、 慢性心房颤动，病程>1年。

　　2、风湿性心脏病患者，左心房内径>45mm，或严重心功能不全。

　　3、合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱(例如低钾血症)。

　　4、风湿活动期或心肌炎急性期。

　　5、未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因(例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等)。

　　6、检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。

　　7、电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。

　　8、既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内心房颤动复发。

　　9、合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征(已安装起搏器者除外)。

　　10、慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。

　　【术前准备】

　　1、纠正诱发快速性心律失常的病因(例如电解质和酸碱平衡紊乱)，控制心力衰竭。

　　2、停用洋地黄类药物24h。

　　3、慢性心房颤动患者，复律前华法林抗凝治疗3周，INR控制2.0〜3.0;复律前1周服用胺碘酮(0.2g，3次/d)，或复律前1〜3d，服用奎尼丁(0.2g，3次/d)。

　　4、复律前禁食12h。

　　5、向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症。请患者或委托人签署知情同意书。

　　6、检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器和各种抢救药品。

　　7、心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节，应立即进行，无须向家属详细交待。

　　【治疗操作】

　　1、患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量血压，记录12导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。

　　2、心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，并选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均勻涂上导电胶或裹以4层湿生理盐水纱布。

　　3、通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西泮(0.3〜0.5mg/kg)或氯胺酮(0.5〜1.0mg/kg)，或硫喷妥钠(1.5〜3.0mg/kg)，使患者进入矇眬或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失。

　　4、选择输出能量

　　单相波：心房颤动患者一般为150〜300J，心房扑动为25〜50J，室上性心动过速为50〜150J，室性心动过速100〜200J。心室扑动或颤动时采用非同步除颤，除颤能量为300〜360J。

　　双相波：室颤150-200J。

　　5、采用标准位(两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2〜3肋间)或前后位{两个电极分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第3〜4肋间)，将电极板与皮肤接触紧密。

　　6、再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。

　　7、转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动作，了解有无血栓栓塞。

　　【术后处理】

　　1、监测心率、血压24h。

　　2、酌情静脉用药减少心律失常的复发。

　　3、心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素。

　　4、心房颤动患者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治疗4周。