妇产科主治医师考试辅导：子宫颈癌_第3页

六、临床表现

1.症状　早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：

(1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。对年轻患者表现为接触性出血，对年老患者表现为绝经后不规则阴道流血。

(2)阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。

(3)晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。

2.体征　宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。

七、诊断和鉴别诊断

诊断　根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查。

1.宫颈刮片细胞学检查　普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的检查。

2.碘试验　是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。

3.阴道镜检查　宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。

4.宫颈和宫颈管活组织检查　是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。

5.宫颈锥切术　当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。

确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。

鉴别诊断　宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。

八、预防主要应做好以下工作

1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。

2.发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。

3.积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗CIN ，以阻断宫颈癌的发生。

九、治疗：

根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。

1.宫颈上皮内瘤样病变 确诊为CIN Ⅰ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为CIN Ⅱ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。

2.宫颈浸润癌

(1)手术治疗：适应证：Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。

Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

(2)放射治疗：包括腔内及体外照射两方面。

(3)手术及放射综合治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

(4)化疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。

预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。

晚期病例的主要死因有

①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起;

②出血：癌灶侵犯大血管而引起;

③感染：局部或全身感染;

④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

随访：颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性。随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。

宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。

宫颈癌　Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗;中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。

例题：

1.宫颈鳞状上皮化提示为 (答案：D)

A.宫颈原位癌 　　B.宫颈上皮内瘤样病变 　　C.宫颈未分化储备细胞增生

D.宫颈糜烂愈合过程 　E.人乳头状瘤病毒感染

2.宫颈癌的临床表现不包括 (答案：D)

A.绝经后阴道出血　　B.阴道排液 　　C.接触性阴道出血 　　D.不孕 　　E.血性白带

3.宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是(答案：B)

A.无病变 　　B.良性病变 　　C.癌前病变 　　D.低度恶性病变 　　E.高度恶性病变

4.50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则流血1月。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈肥大、糜烂、触之易出血，子宫后屈、稍小，双侧附件未见异常。

(1)该病人绝经后最可能的出血原因是 (答案：B)

A.子宫颈炎 　　B.子宫颈癌 　　C.子宫内膜癌 　　D.子宫颈尖锐湿疣

(2)进一步确诊时需做(答案：C)

A.B型超声检查 　　B.宫颈涂片细胞学检查 　　C.宫颈活组织检查

D.子宫颈碘试验 　　E.阴道镜检查

(3)若以上检查未发现可疑病灶，下一步最恰当的处理是 (答案：A)

A.分段刮宫 　　B.子宫镜+子宫内膜活检 　　C.宫颈激光 　　D.宫颈锥切术

5.28岁妇女，主诉白带增多，检查宫颈阴道部宫口周围外观呈细颗粒状红色区，占整个宫颈面积的2/3，宫颈刮片巴氏染色II级。本例恰当处置应是(答案：B)

A.涂硝酸银腐蚀 　　B.阴道内放置药物 　　C.物理治疗 　　D.宫颈锥形切除 　　E.宫颈切除

6.早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变，癌组织(答案：A)

A.达基底膜 　　B.已延伸至宫颈腺体 　　C.累及宫体内膜腺体 　　D.穿透基底膜，深度<5mm

E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层

7.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是(答案：D)

A.阴道镜检查 　　B.妇科三合诊检查 　　C.宫颈碘试验

D.宫颈刮片细胞学检查 　　E.宫颈活组织检查

8.子宫颈原位癌累及腺体是指(答案：E)

A.子宫颈腺体充满癌细胞　　B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出

C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质 　　D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体

E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整

9.女，38岁，接触性出血1月余，白带有恶臭，妇科检查，宫颈Ⅱ度糜烂，前唇有5cm *3cm的质地脆赘生物，易出血。子宫正常大，三合诊(-)。

(1)最可能的诊断是(答案：C)

A.子宫颈息肉 　　B.子宫颈结核 　　C.子宫颈癌 　　D.子宫内膜异位症 　　E.宫颈绒癌

(2)为确定诊断，最可靠的诊断方法为(答案：E)

A.宫颈刮片细胞学检查

B.碘试验 　　C.阴道镜检查 　　D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法 E.宫颈活检

(3)确诊后，其临床期别为(答案：C)

A.Ia期 　　B.Ib1期 　　C.Ib2期 　　D.Ⅱa期 　　E.Ⅱb期

(4)最恰当的治疗方法为 (答案：E)

A.宫颈锥切术 　　B.放射治疗 　　C.全子宫切除术

D.次广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术　　E.广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术

10.宫颈癌最常见的病理类型是(答案：E)

A.鳞腺癌　　B.腺癌　　C.恶性腺癌 D.粘液腺癌　　E.鳞状细胞癌

11.女性，45岁，血性白带2个月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁明显增厚，未达盆腔，宫颈活检为鳞癌，其分期是(答案：D)

A.Ⅰb期　　B.Ⅰc期　　C.Ⅱa期　　D.Ⅱb期 E.Ⅲa期

12.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为(答案C)

A.CIN1　　B.CIN2　　C.CIN3 D.慢性宫颈炎　　E.宫颈浸润癌

13.女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常

(1)为明确诊断，首先检查项目应是(答案：E)

A.分段诊刮　　B.宫腔镜检查　　C.腹腔镜检查 D.宫颈椎切术　　E.宫颈多点活检

(2)此例的合适治疗为(答案：D)

A.局部用药3个月后复查　　B.激光治疗3个月后复查　　C.随诊

D.行全子宫切除术　　E.局部用药+口服消炎药

A.单层高柱状上皮　　B.有纤毛的高柱状上皮　　C.复层鳞状上皮　　D.鳞状上皮化生　　E.生发上皮

(1)阴道粘膜上皮为(答案：C)

(2)宫颈粘膜上皮为(答案：A)