2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义：祛湿剂

方剂学——第十六单元　祛湿剂

　　细目一　概述

　　要点一　祛湿剂的适用范围

　　适用于水湿为患之病证。

　　湿邪为病，外湿伤人，肌表、经络之病居多，每以恶寒发热，头困身重，关节酸痛，或肢体浮肿等为主要临床特征;内湿为患，脏腑之病多见，每以脘腹痞满，呕恶泄泻，黄疸淋浊，足跗浮肿等为主要临床表现。

　　要点二　祛湿剂的应用注意事项

　　1.祛湿剂用药多苦辛温燥或甘淡渗利之品，易于耗伤阴津，素体阴虚津亏者慎用。

　　2.辛燥和滑利之品有损胎元，孕妇慎用。

　　细目二　燥湿和胃

　　要点一　平胃散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】苍术四两 厚朴三两 陈橘皮二两 甘草(炙)一两

　　口诀：苍术皮老厚。

　　苍术=苍术，皮=陈皮，老=国老(甘草)，厚=厚朴。

　　【功用】燥湿健脾，行气和胃。

　　【主治】湿困脾胃证。 症见脘腹胀满 ，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，倦怠嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻 而厚，脉缓。

　　【组方原理】本方证为湿困脾胃，运化失常，气机阻滞，胃失和降所致。 湿为阴邪，阻滞气机，故脘腹胀满;脾被湿困，健运失职，故不思饮食;胃失和降，则发为恶心呕吐 ，嗳气吞酸;脾阳被困，湿性重浊，故倦怠嗜卧;脾不运湿，水走肠间，故大便溏薄;舌苔白腻而厚，脉缓均为湿困之象。治宜燥湿健脾，行气和胃。

　　方中重用苍术燥湿健脾，使湿去则脾能运化，为君药。厚朴助苍术燥湿健脾，又能散满以消胀，为臣药。陈皮助厚朴行气化湿，为佐药。甘草甘缓和中，调和诸药，为使药。煎加生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，使湿浊得化，脾复健运，气畅胃和，诸症可除。

　　【加减化裁】

　　临证时若呕吐较重，可加半夏、藿香以降逆止呕;

　　若胀满较重，可加木香、砂仁以理气消胀;

　　若兼食积，可加麦芽、神曲以健胃消食;

　　如兼寒象者，加干姜温中散寒。

　　要点二　藿香正气散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两 半夏曲 白术 陈皮 厚朴(姜汁炙) 苦桔梗各二两 藿香三两 甘草(炙)二两半

　　口诀：二陈答复摆置货箱整齐，借江苏的房子白住

　　二陈=二陈汤(包括半夏曲、陈皮、甘草、茯苓)，答复=大腹皮，摆置=白芷，货箱整齐=藿香正气散，借=桔梗，江苏=紫苏，白住=白术。

　　另还有厚朴和藿香。

　　【功用】解表化湿，理气和中。

　　【主治】外感风寒，内伤湿滞证。 恶寒发热，头痛，脘闷食少，恶心呕吐，肠鸣泄泻，腹胀腹痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓。

　　【组方原理】本方证为外感风寒，内伤湿滞所致。

　　外感风寒，卫阳被郁，故恶寒发热，头痛，脉浮;湿浊中阻，气机不畅，则脘闷食少，腹胀腹痛;湿浊内阻，胃气上逆，则恶心呕吐;湿邪下注，则肠鸣泄泻。治宜解表散寒，芳香化湿。

　　方中重用藿香辛温解表，芳香化湿，和胃止呕，为君药。紫苏、白芷辛香发散，助藿香解表化湿，为臣药。半夏曲、陈皮燥湿和胃，降逆止呕;白术、茯苓健脾祛湿;厚朴、大腹皮、桔梗行气化湿，畅中消胀，共为佐药。甘草调和诸药，姜、枣煎服，能调和脾胃与营卫，为使药。诸药合用，可使风寒外解，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，诸症自愈。

　　细目三　清热祛湿

　　要点一　茵陈蒿汤《伤寒论》

　　【组成】茵陈六两 栀子十四枚 大黄二两

　　【功用】清热利湿，退黄。

　　【主治】湿热黄疸。 一身面目倶黄，黄色鲜明，食少呕恶，腹满便秘，小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉数。

　　【组方原理】本方证为湿热内郁所致。

　　湿热郁蒸，使肝失疏泄，胆汁渗溢肌肤，故见一身面目倶黄，黄色鲜明;湿阻中焦，气机不畅，故食少呕恶，腹满便秘;湿热内郁，决渎失职，则小便黄赤;舌苔黄腻，脉沉数，均为湿热之征。治宜清利湿热退黄。方中重用茵陈蒿为君药，清热利湿退黄，为治疗湿热黄疸要药。 栀子清利三焦，使湿热之邪从小便而出;大黄泻热通便，使湿热之邪随大便而下，共为臣药。三药合用，清利湿热，前后分消，使湿热从二便排出，湿热除则黄疸可退。

　　【加减化裁】临证时对湿热黄疸应区分是湿重于热，还是热重于湿 ，若湿重，可加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿;热重者，可加黄柏、龙胆草等以清热祛湿;恶心呕吐较重，可加半夏、竹茹降逆止呕;胁肋胀痛，可加郁金、枳壳、川楝子、木香疏肝理气止痛。

　　要点二　八正散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 山栀子仁 甘草(炙) 木通 大黄(面裹锻)各一斤

　　口诀：六一去黄山，通宿等车，爸真好!

　　六一=六一散(包括滑石、甘草)，去=瞿麦，黄=大黄，山=山栀子，通=木通，宿=萹蓄，车=车前子。爸真=八正散。

　　【功用】清热泻火，利水通淋。

　　【主治】热淋。症见尿频涩痛，淋沥不畅，甚则癃闭不通，小腹胀急，口燥咽干，舌苔黄腻，脉沉数。

　　【组方原理】本方证为湿热下注，蕴结下焦所致。 方中滑石、木通均能清热利尿通淋，为君药。萹蓄、瞿麦、车前子助君药清利湿热，利尿通淋，共为臣药。栀子通泻三焦之火，大黄通腑泻热，使湿热之邪从二便分消，同为佐药。甘草调和诸药，缓急止痛;加少量灯心草导热下行，共为使药。诸药合用，可使湿热清除，小便通利，热淋自愈。

　　【八正散与小蓟饮子鉴别应用】

　　八正散与小蓟饮子均能利水通淋，主治淋证。

　　小蓟饮子长于凉血止血，利尿通淋，用于下焦郁热损伤血络的血淋，临床以尿中带血，小便赤涩热痛，舌红脉数为辨证要点;

　　八正散长于清热泻火，利水通淋，用治湿热下注膀胱的热淋，临床以尿频涩痛，舌红苔黄，脉数而实为辨证要点。

　　二方比较小蓟饮子以血淋为主，八正散以热淋为主。

　　要点二　三仁汤《温病条辨》

　　【组成】杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏苡仁六钱 半夏五钱

　　【功用】宣畅气机，清利湿热。

　　【主治】湿温初起及暑温夹湿证。 症见恶寒头痛，身重疼痛，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，苔白不渴，脉弦细而濡。

　　【组方原理】本方证为湿热之邪留恋气分，弥漫三焦，郁蒸不解，阻遏气机所致。湿温初起，卫阳被湿邪郁遏，故恶寒头痛，身重疼痛;湿阻上中二焦，气机不畅，故胸闷不饥;湿属阴邪，旺于阴分，湿遏热伏，故午后身热;苔白不渴，面色淡黄，脉弦细而濡，皆为湿郁之象。治宜宣畅气机，渗利湿热。

　　方中杏仁宣通肺气以开上，蔻仁芳香醒脾以畅中，薏苡仁渗利湿热以疏下，三药共为君药，故名“三仁汤”。 半夏、厚朴辛苦性温，除湿消痞，行气散满，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿，共为臣药。通草、滑石、竹叶清热利湿而解暑，共为佐使药。诸药合用，宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消，则诸症可除。

　　【三仁汤与甘露消毒丹的鉴别应用】三仁汤与甘露消毒丹同为清热利湿之剂，治疗湿温初起，邪在气分之证。

　　三仁汤 中重用滑石、薏苡仁，配伍宣肺悦脾理气之品，重在祛湿，故主治湿多热少之证， 症见头痛恶寒，身重疼痛，苔白不渴等。

　　甘露消毒丹 重用滑石、黄芩、茵陈，配伍化湿避秽、清热解毒之品，清热利湿并重，兼能化浊解毒，故主治湿热并重之证 ，症见身热口渴，咽颐肿痛，以及发黄、小便短赤等。

　　细目四　利水渗湿

　　要点一　五苓散《伤寒论》

　　【组成】猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两

　　【功用】利水渗湿，温阳化气。

　　【主治】

　　1.外感风寒，水湿内停证。小便不利，头痛发热，烦渴欲饮，甚或水入即吐，苔白，脉浮。

　　2.水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

　　3.痰饮内停证。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

　　【组方原理】本方原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之“蓄水证”。外有太阳表邪，故发热头痛，苔白脉浮;内传膀胱，气化失常，则小便不利;水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮;饮入之水不得输布，故水入即吐，而成水逆。

　　水湿内停，泛溢肌肤，则为水肿;水湿之邪，下注大肠，而为泄泻;水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻;水饮内停于下焦，水气内动，故脐下动悸;水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩;痰饮凌肺，则短气而咳。

　　治宜利水渗湿，温阳化气，兼解表邪。

　　方中重用泽泻，利水渗湿，为君药。茯苓甘淡利水，健脾渗湿;猪苓利水渗湿，共为臣药。白术健脾祛湿;桂枝助阳化气，解表散寒，共为佐药。五药合用，且服药后多饮开水，使微微汗出，以助气化。膀胱功能复常，小便通利，脾健表解，则蓄水及水湿诸症自除。

　　【加减化裁】临证时若表证明显，可加麻黄、苏叶以解表宣肺;若水肿较重，可加桑白皮、陈皮、大腹皮以化气利水。

　　【五苓散与猪苓汤的鉴别应用】

　　五苓散与猪苓汤均治小便不利，口渴身热。

　　五苓散证属膀胱气化不利，水湿内停，故用泽泻、二苓、白术配桂枝，以通阳化气行水;

　　猪苓汤证属湿热蕴结下焦，水热互结，邪热伤阴，故用泽泻、二苓、滑石配阿胶，以滋阴清热利水。

　　《医方集解》说：“五苓泻湿胜，故用桂、术；猪苓泻热胜，故用滑石。”（共同组成是猪苓、茯苓、泽泻，五苓散还含有白术、桂枝，猪苓汤还含有滑石、阿胶）

　　要点二　防己黄芪汤《金匮要略》

　　【组成】防己一两 黄芪一两一分 甘草(炒)半两 白术七钱半

　　【功用】益气祛风，健脾利水。

　　【主治】风水或风湿证。 汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

　　【组方原理】

　　本方证是由于表虚不固，外感风湿之邪，水湿郁于肌表所致。 表虚不固，则汗出恶风;水湿停滞肌腠，则肢体重着，或微有浮肿，小便不利;湿郁肌肉、筋骨，则肢节疼痛。苔白脉浮为风邪在表之象。治宜益气固表与祛风行水并用。

　　方中防己祛风行水;黄芪益气固表，且能行水消肿。两药合用，祛风而不伤表，固表而不留邪，共为君药。以白术为臣药，补气健脾祛湿，与防己相配则祛湿行水之力增，与黄芪相伍则益气固表之功倍。以甘草为使药，培土和中，调和药性。煎加姜、枣为佐，调和营卫。诸药合用，使肌表得固，脾气得健，风邪得除，水湿得运，则风水、风湿之证自愈。

　　细目五　温化寒湿

　　要点一　苓桂术甘汤《金匮要略》

　　【组成】茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草(炙)二两

　　【功用】温阳化饮，健脾利湿。

　　【主治】中阳不足之痰饮病。 胸胁支满，气上冲胸，呕吐清水痰涎，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑。

　　【组方原理】本方证为中焦阳虚，饮停心下所致。中阳不足，脾失运化，湿聚生饮成痰。痰饮停于胸胁，上凌心肺，则胸胁支满，气上冲胸，短气而咳，心悸不安;痰饮中阻，清阳不升，则呕吐清水痰涎，头目眩晕。舌苔白滑，脉弦滑，均为水饮内停之征。治宜温阳化饮，健脾利湿。

　　方中茯苓健脾渗湿，以杜痰饮产生之源，为君药。桂枝通阳化气，温化痰饮，为臣药。苓、桂相伍，一利一温，湿邪去有利于阳气得复，阳气得复又有利于祛湿。白术健脾燥湿，与桂枝相配，则温运之力更强，为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，可使脾阳得温，痰饮得化，诸症自愈。

　　要点二　真武汤《伤寒论》

　　【组成】茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 附子(炮)一枚

　　口诀：真武汤温肾中阳，茯苓术芍附生姜。

　　茯苓=茯苓，术=白术，芍=芍药，附=附子，生姜=生姜。

　　【功用】温阳利水。

　　【主治】脾肾阳虚水肿。 全身浮肿，四肢沉重，小便不利，恶寒肢冷，腹痛下利，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细。

　　【组方原理】本方证为脾肾阳虚，气化不行，水湿内停所致。 肾主水液，肾阳虚，则不能蒸化水液;脾主运化，脾阳不足，则不能运化水湿。二者均可造成水湿内停，泛滥肌肤而发生水肿;阳虚气化失常，开合失司，故小便不利;阳虚不能温煦，故恶寒肢冷;脾虚湿盛，阴寒凝结，故腹痛下利;舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细，均为阳虚水湿内停之征。治宜温补脾肾阳气，利水消肿。

　　方中附子温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，为君药。 白术、茯苓健脾益气，利水渗湿，使水气从小便而去，共为臣药。生姜宣肺暖胃，既助附子温阳化气以行水，又助术、苓健脾以化湿;白芍酸甘缓急以治腹痛，并能监制附子、生姜辛热伤阴之弊，共为佐药。诸药合用，有温阳利水之功，水肿等症得以痊愈。

　　要点三　实脾散《重订严氏济生方》

　　【组成】厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 附子(炮) 白茯苓 干姜(炮)各一两甘草(炙)半两

　　口诀：四君子，是你答复带点瓜果，那你说话就是个屁，后补。

　　四君子(包括茯苓、白术、甘草，没有人参)，是你=四逆汤(包括附子、干姜、甘草)，答复=大腹子，瓜=木瓜，果=草果仁，是个屁=实脾散，后补=厚朴。另还有木香。

　　【功用】温阳健脾，行气利水。

　　【主治】阳虚水肿。 症见肢体浮肿，腰半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，食少便溏 ，舌苔白腻，脉沉迟者。

　　【组方原理】本方所治为阳虚水肿。由于阳虚水泛，故见肢体浮肿;水为阴邪，其性趋下，故见腰半以下肿甚;脾虚湿盛，气机不畅，故见胸腹胀满，食少便溏;舌苔白腻，脉沉迟，均为阳虚水湿内盛之象。治宜温阳健脾，行气利水。

　　方中附子善温肾阳，助气化以行水;干姜偏温脾阳，助运化以制水。二药合用，温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药。茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便而去，共为臣药。木瓜芳香醒脾而化湿;厚朴、木香、槟榔、草果行气导滞，化湿利水，使气行则水行，气顺则胀消，共为佐药。甘草益气健脾，调和诸药;生姜、大枣同煎，有健脾和中之意，共为使药。诸药合用，共奏温暖脾肾、行气利水之效。

　　【实脾散与真武汤的鉴别应用】实脾散与真武汤同为温阳利水之剂，均可以用于阳虚水肿。

　　实脾散以附子、干姜为君，温肾暖脾，方用厚朴、木香、草果理脾行气，能消腹胀，全方重在温脾，适用于半身水肿，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟之阴水证。

　　真武汤以附子为君，不用干姜，故偏于温肾阳，方中用白芍能柔肝缓急，而止腹痛，适用于小便不利，四肢沉重或浮肿，心下悸，头眩，肌肉瞤动的水气内停证。

　　细目六　祛风胜湿

　　要点　独活寄生汤《备急千金要方》

　　【组成】独活三两 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两

　　【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

　　【主治】痹证日久，肝肾不足，气血两虚。 腰膝关节疼痛，屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉细弱。

　　【组方原理】本方证为痹证日久不愈，以致损伤肝肾，耗伤气血所致。腰为肾之府，膝为筋之府，风寒湿邪痹阻关节，故腰膝关节疼痛，屈伸不利;气血受阻，不能濡养筋脉，则麻木不仁;寒湿均为阴邪，得温则退，故畏寒喜温;舌淡苔白，脉细弱，均为肝肾、气血不足之征。

　　治宜祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。

　　方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，重用为君药。秦艽、防风祛风湿，止痹痛;细辛辛温发散，祛寒止痛;肉桂温里散寒，温通经脉，共为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨，壮腰膝，祛风湿;人参、茯苓、甘草补气健脾;当归、芍药、地黄、川芎养血活血，均为佐药。

　　本方配伍特点是：以祛风寒湿为主，辅以补肝肾、养气血之品，祛邪不伤正，扶正不碍邪。诸药相合，使风寒湿邪倶除，气血充足，肝肾强健，诸症自愈。

　　【加减化裁】临证时若疼痛较剧者，可加制川乌、制草乌、白花蛇以搜风通络，活血止痛;寒邪偏盛者，可加附子、干姜以温散寒邪;湿邪较重者，可去地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿。