2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义：温里剂

　　方剂学——第七单元　温里剂

　　细目一　概述

　　要点一　　温里剂的适用范围

　　适用于因外寒入里或寒从中生所致的，以畏寒、肢冷、喜温蜷卧、口淡不渴、小便清长、舌淡苔白、脉沉迟为主要临床表现的里寒证。

　　要点二　温里剂的应用注意事项

　　1.温里剂多由辛热之品组成，故对热证、阴虚证、真热假寒证不宜使用。

　　2.素体阴虚或失血者亦应慎用。

　　3.若阴寒太盛或真寒假热，服药即吐者，可热药冷服或少佐寒凉药。

　　4.应用温里剂还要做到因人、因地、因时制宜。

　　细目二　温中祛寒

　　要点一　理中丸《伤寒论》

　　【组成】人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两

　　【功用】温中祛寒，益气健脾。

　　【主治】

　　1.脾胃虚寒证 。脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐下利，腹满食少，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　2.阳虚失血证 。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。

　　3.脾胃虚寒所致的胸痹 ;或小儿慢惊;或病后喜唾涎沫等。

　　【组方原理】本方证皆由脾胃虚寒所致。中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性凝滞，中焦升降及运化失常，故见痛、冷、吐、利，以及腹满食少、畏寒肢冷、口淡不渴诸症;舌淡苔白，脉沉细，均为阳虚有寒之象。

　　脾阳不足，不能统血，则导致阳虚失血，症见便血、吐血、衄血或崩漏等，因其为阳虚所致，故血色必暗淡，质清稀;脾胃虚寒，胸阳不振，痹而不通，则发为胸痹;土虚不能荣木，筋脉失养，小儿则发为慢惊;脾虚不摄，故可见病后喜唾涎沫，清稀而薄等症。

　　治以温中祛寒，补气健脾。方中干姜温中祛寒，降逆止呕，为君药。人参益气健脾，为臣药。君臣相配，温养中焦脾胃阳气，使其恢复运化、统摄、升清降浊的功能。白术健脾燥湿，防脾虚生湿，为佐药。炙甘草益气和中，为使药。四药相配，一温一补一燥一和，使脾胃阳气振奋，寒邪祛除，则运化升降功能恢复，诸症自愈。

　　【加减化裁】临证时若泄泻甚者，可加炒山药、煨肉豆蔻以温中涩肠止泻;阳虚甚者，可加附子、肉桂以温阳散寒;咳唾涎沫者，可加陈皮、苍术以燥湿健脾。

　　要点二　小建中汤《伤寒论》

　　【组成】芍药六两 桂枝三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚饴糖一升

　　【功用】温中补虚，和里缓急。

　　【主治】虚劳杂病。 虚劳里急，脘腹挛痛，喜温喜按 ，按之痛减，或虚劳手足烦热，咽干口燥，或虚劳心悸不宁，面色无华，舌淡苔白，脉弦涩。

　　【组方原理】本方证因中焦虚寒，营卫气血不足所致。胃肠失其温煦，阴阳失于平调，则见虚劳发热，脘腹挛急疼痛，喜温喜按，按之痛减;子病及母，心失所养，则见心悸不宁，面色无华。

　　治宜温中补虚，和里缓急。方中重用饴糖甘温入脾，温中补虚，和里缓急，为君药 。桂枝辛温以温中气，合饴糖辛甘化阳，以温中补虚，建立中焦之气;芍药味酸益阴血，与饴糖相伍，酸甘化阴，以滋补营血，缓急止痛，共为臣药。炙甘草甘温益气，既助饴糖温中补虚，又合桂枝温心阳，制动悸，并与芍药合用，以增缓急止痛之功，生姜温胃，大枣补脾，脾胃健则营卫调，并为佐药。

　　六药合用，于辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用。脾中阳复，化源健，气血自充，营卫遂和，阴阳可调。

　　小建中汤的君药是

　　A.白芍

　　B.饴糖

　　C.桂枝

　　D.甘草

　　E.大枣

　　『正确答案』B

　　细目三　回阳救逆

　　要点　四逆汤《伤寒论》

　　【组成】附子(生用)一枚 干姜一两半 甘草(炙)二两

　　【功用】回阳救逆。

　　【主治】

　　1.少阴病。症见四肢厥冷，恶寒蜷卧，神疲欲寐，呕吐腹痛，下利清谷，舌苔白滑，脉沉微。

　　2.太阳病误汗亡阳。症见四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝。

　　【组方原理】本方证为寒邪深入少阴所致的阴寒内盛，阳气衰微，又称阳虚寒厥证。 寒为阴邪，易伤阳气，肾阳衰微，阴寒内盛，不能温煦，则四肢厥冷，其特点为冷过肘膝，按之凉甚，与热厥证之其冷不过肘膝有别;肾阳不足导致卫阳不足，故恶寒蜷卧;阳气虚弱，神失所养，则神疲欲寐，其状似睡非睡，若寐非寐，唤之即醒，表情淡漠;肾阳不能温煦脾阳，升降失常，故下利清谷，呕吐腹痛;舌苔白滑，脉沉细，为阳虚阴盛之征。

　　治疗必须急救回阳，方能力挽狂澜，救生命于垂危之中。方中附子生用，大辛大热，走而守，回阳救逆，尤善温肾阳，为回阳祛寒要药，为君药。干姜辛热，守而不走，温中祛寒，为臣药。二者一守一走，气味雄厚，使温阳之力更为宏大，故前人有“附子无姜不热”之说。

　　附、姜配伍，重在温补肾阳以补先天。炙甘草甘缓和中，调和药性，为佐使，既能缓和姜附燥烈峻猛之性，使其无伤阴之弊，又与干姜配伍，重在温补脾阳以补后天。全方药仅三味，而脾肾之阳同健，温补并用，效专力宏，为回阳救逆之峻剂。

　　【加减化裁】临证时若体壮之人，可用生附子12g;如一服未愈而有气虚表现者，可加人参以补气固脱;汗多面红脉微者，可加龙骨、牡蛎以镇摄固脱。

　　细目四　温经散寒

　　要点一　当归四逆汤《伤寒论》

　　【组成】当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 甘草(炙)二两通草二两 大枣二十五枚

　　【功用】温经散寒，养血通脉。

　　【主治】血虚寒凝经脉证。 手足厥寒，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝，或寒入经络，腰、股、腿、足疼痛及冻疮、寒疝、痛经等。

　　【组方原理】本方证由素体血虚，复感风寒，寒凝经脉，气血运行受阻所致。 素体血虚，寒侵经脉，四肢失于温煦濡养，故手足厥寒，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝;血虚寒侵经脉，血涩不通，则发为腰、股、腿、足疼痛。治宜温经散寒，养血通脉。

　　方中当归养血和血，兼可温经通脉;桂枝温经散寒，合当归温经散寒而通血脉，为君药。细辛温经散寒，外温经脉，内温脏腑;芍药养血和血，益阴敛营，共为臣药。通草通利血脉;炙甘草、大枣健脾益气，以资生血之源，共为佐使药。诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之效，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温，诸症自愈。

　　当归四逆汤的功用是

　　A.温阳补血，散寒通滞

　　B.益气温经，和血通痹

　　C.温经散寒，养血祛瘀

　　D.温经散寒，养血通脉

　　E.温中祛寒，补气健脾

　　『正确答案』D

　　要点二　阳和汤《外科证治全生集》

　　【组成】熟地黄一两 白芥子二钱 鹿角胶三钱 肉桂一钱 麻黄五分姜炭五分 生甘草一钱

　　【功用】温阳补血，散寒通滞。

　　【主治】阴疽。患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，畏寒不渴，平塌凹陷 ，舌淡苔白，脉沉细或沉迟;或脱疽，贴骨疽，流注，鹤膝风，痰核，瘰疬等属于阴证者。

　　【组方原理】阳和汤是治疗外科阴性痈疽疮疡的著名方剂。阴疽之成，多由阳虚血弱，寒邪乘虚内侵，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、血脉、筋骨、关节而发。治当温阳补血，散寒通滞，即温、补、通三法合施。方中重用熟地峻补阴血，配以血肉有情之品的鹿角胶以填精血、壮筋骨，两药合用，于大补阴血之中寓“阴中求阳”之意，为君药。

　　炮姜炭、肉桂温阳散寒通滞，共为臣药。用麻黄辛温达卫，宣通经络，又散在表之寒;用白芥子祛痰除湿，宣通气血，可达皮里膜外，两药合用，既能使气血宣通，又能令熟地黄、鹿角胶补而不滞，共为佐药。生甘草解毒、调和诸药，为使药。本方补阴药与温阳药合用，辛散药与滋补药配伍，使寒湿得宣而不伤正，精血得充而不恋邪，用治阴疽，可化阴凝而布阳和，故名“阳和汤”。

　　阳和汤的主治病证是

　　A.丹毒

　　B.阴疽

　　C.喑痱

　　D.疔毒

　　E.温毒

　　『正确答案』B

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