2020年外科主治医师相关专业知识章节精选题：肛管、直肠疾病_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠外脱垂诊断只需患者下蹲做排便动作，腹肌用力，脱垂即可出现。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛管癌发生在肛管肌肤，包括鳞状上皮癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤，多为鳞状上皮癌。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 恶性黑色素瘤的临床表现：

　　(1)脱垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。

　　(2)便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。

　　(3)肛管直肠刺激症状。

　　(4)局部可见突起型肿块，3～6cm，外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠息肉有腺瘤、绒毛状腺瘤、炎性息肉、家族性息肉病等，除去炎性息肉其余可能是癌前病变。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 瘘管位于外括约肌深部以下，属低位，以上属高位。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 三联征：肛裂，前哨痔，齿状线上乳头肥大同时存在。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂的典型临床表现为疼痛、便秘和出血;局部检查发现肛裂三联征，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大，就可确诊。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 (1)直径小于1cm的类癌，未侵入肌层，电灼摘除或局部切除。

　　(2)直径1～2cm的类癌，应做扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层，术后定期行乙状结肠镜检查。

　　(3)直径大于2cm、明显恶性者行根治切除。

　　1.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)　适用于距肛门7cm以内的直肠癌。

　　2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术) 又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门l0cm以上的，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。

　　3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。

　　4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 与多数恶性肿瘤相类似，直肠癌的扩散与转移方式有：①直接蔓延;②淋巴转移;③血行转移;④种植转移，其中淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。即适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。切除范围如下图所示：

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者：4岁 发生痔的可能性不太大

　　该患者最可能的诊断是：直肠息肉

　　直肠息肉的主要症状为便血、脱垂、肠道刺激症状。

　　便血：无痛性便血是直肠息肉的主要临床表现。息肉的便血出血量较少，如果由于排粪时挤压而使息肉脱落，和息肉体积大位置低，可发生较多量的出血。便血的特点为带血，而不发生滴血。

　　脱垂：息肉较大或数量较多时，由于重力的关系牵拉肠粘膜，使其逐渐与肌层分离而向下脱垂。病人排便动作牵拉及肠蠕动刺激，可使蒂基周围的粘膜层松弛，可并发直肠脱垂。

　　肠道刺激症状：当肠蠕动牵拉息肉时。可出现肠道刺激症状，如腹部不适、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘：流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。结合描述，考虑为肛瘘的可能性最大。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠镜下可以取活检确定肿瘤的类型，钡灌肠可以了解其余大肠情况，盆腔CT了解肿瘤侵犯程度，肝脏B超了解有无肝占位病变。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这个是根据患者有直肠癌的基础上出现占位，首先考虑转移。

　　在继发性肝癌的治疗中，教材中有这样一些描述：在治疗上，如为单发转移癌或癌肿局限于半肝内，而原发癌又可切除，应在切除原发癌的同时，切除肝转移癌。如果原发癌切除一定时期后才出现孤立的或局限半肝内的转移癌结节，未发现其它部位有转移，也适合手术切除。对不能切除的转移性肝癌，可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，术中行冷冻或射频治疗，经肝动脉置入皮下埋藏式储药器行肝动脉栓塞化疗或肝动脉持续灌注化疗;也可作介入法肝动脉插管栓塞化疗。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠指诊：我国直肠癌75%以上为低位直肠癌，可在直肠指检时触及。因此凡遇到病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、活动度、与周围脏器的关系等。

　　三、A3/A4

　　1

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为老年男性，有黑色伴有恶臭味，黑色肿块脱出，符合恶性黑色素瘤。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 鳞癌是肛管及肛门周围的恶性肿瘤中最常见的。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 针对肛门恶心黑色素瘤最好的治疗方式是手术切除，术中发现无远处转移这可行会阴根治术;如有远处转移者可行肿瘤姑息切除，辅以化疗及免疫治疗。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 凡成年人出现原因不明的大便习惯改变(次数和形状)，特别是发现黏液血便，均应考虑有无直肠癌的可能。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠指检是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块部位、形态、大小、范围及指套上有无黏液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血试验可作为直肠癌的筛选检查。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根治性手术是直肠癌的主要治疗方法。其手术术式选择根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠癌(即癌肿下缘距肛门口5cm以内)需经腹会阴切口行直肠癌根治术(Miles)，并在左下腹作乙状结肠造口。癌肿距肛门5cm以上的中高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门，以提高病人的生活质量。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠指诊简单方便，且是诊断直肠癌最重要的方法，因我国患者中多为低位直肠癌，所以经常能在指诊时触及，可判断癌肿大小范围，距肛缘距离，活动度等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Miles手术原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉、区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管、肛门周围3~5cm的皮肤及肛门括约肌。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 印戒细胞癌，由弥漫成片的印戒细胞构成，特点是胞核深染，偏于胞质一侧，外形似戒指，恶性程度高。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠肛门疾患各有其典型症状。患肛裂时由于排便时干硬的粪便直接摩擦肛裂的溃疡创面或撑开裂口，使括约肌反射性痉挛造成肛门的剧痛，创面损伤出血，色新鲜。直肠肛管周围脓肿的患者主要临床表现是肛周的红肿疼痛、全身发热等感染的症状，只是由于感染部位的深浅不同，表现稍有区别，深者疼痛、发热等全身感染中毒症状较重，浅者肛周局部红肿、压痛及波动感更明显。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 低位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下，切开瘘管不致引起肛门失禁。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以上，宜采用挂线疗法，较慢切开瘘管，肛门括约肌不会因收缩过多而移位，不易引起肛门失禁。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 蹄铁型肛瘘指肛管左右侧均有外口，宜切开外口至两侧管道相通处，再用挂线疗法。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 内痔症状为无痛性便血，直肠指诊可基本正常。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠息肉表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外，呈樱桃状。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂一般不能行直肠指诊，因为指诊时疼痛剧烈。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 便后肛门部肿物疼痛明显，一般为外痔引流。