2020心胸外科主治医师考试《相关及专业》章节考点试题：胸部损伤_第5页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据创伤性窒息的发病机制，不需要外科手术处理。治疗采取吸氧，对症处理，发生脑水肿时进行脱水治疗，窒息者行心肺复苏和辅助呼吸抢救等。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺冲击伤按传导介质分类，可分为：1.气体冲击伤;2.水下冲击伤;3.固体冲击伤。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 咯血、咳白色泡沫痰、气促等为主要症状，严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状，昏睡甚至昏迷。肺听诊充满湿性罗音。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 采取静养、吸氧、保持气道通畅，控制输液量以减少肺水肿等方法，等待肺损伤自愈，须防止肺部感染。有条件者可采用高压氧舱治疗，可以提高血氧浓度，增进呼吸循环系统功能。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺爆震伤的病理学基础是肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。肺是冲击波作用的“靶器官”，较之其他脏器损伤机会多，程度重，且有其不同的特点。肺爆震伤的主要病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。肺出血可由斑点状至弥漫性不等，重者可见相当于肋间隙下的相互平行条状的肺实质出血。肺实质内血管破裂可形成血肿，甚至可出现血凝块堵塞气管而迅速致死。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 如多根多处肋骨骨折，该处胸壁下陷，出现患部反常呼吸运动。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 多根多处肋骨骨折造成的反常呼吸使伤侧肺受到塌陷胸壁的挫伤和压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡造成纵隔扑动，对呼吸循环有较大影响，严重时可发生呼吸循环，急救的要点是控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 反常呼吸是因胸壁失去完整肋骨支撑，胸壁软化所致。吸气时软化胸壁内陷呼气时外突、多根多处肋骨骨折时出现。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者取仰卧位，所以E是错误的。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 开放性气胸需先变为闭合性气胸。用无菌敷料封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。然后胸穿抽气。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 张力性气胸体格检查见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 开放性气胸急救应立即用凡士林纱布、棉垫、毛巾或衣服等，封闭胸壁伤口，有效堵塞的标志是不再听到空气进出的响声，变开放性气胸为闭合性气胸，再穿刺抽气减压，暂时缓解呼吸困难，然后加压包扎，尽快送医院急救。如无内脏损伤仅行清创缝合和闭式胸腔引流。术后取半卧位，加用抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期下床活动，以防肺不张和感染。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 张力性气胸以胸内压增高,纵隔移位为主要表现，扑动比较少见，若是胸膜或肺组织广泛性受损时引起张力性气胸，可有纵隔扑动。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 开放性气胸引起患者一系列严重病理生理改变危及生命的关键是胸壁上的开放性伤口，因此其急救首先是要迅速封闭胸壁伤口，使其变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 张力性气胸是可以致死的急危重症，其关键是胸腔内高压，因此急救措施是患侧胸腔排气减压，用粗针头刺入胸腔，外接单向活瓣装置即可。进一步处理应安置胸腔闭式引流。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 钝性心脏损伤的严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏收缩时相及受力面积呈正相关。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心脏穿透伤的伤势重，死亡率高。其诊断主要依据前四个选项做出正确判断后，迅速采取剖胸探查。X线或CT检查，以及心电图、超声心电图等检查都是耗时或准确性不高的方法，应避免因检查而延误抢救，造成严重不良后果。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 贝克三联征是指：

　　1.静脉压升高;

　　2.心搏微弱、心音遥远;

　　3.动脉压降低。

　　22、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心脏压塞时快速输液、输血会引起心衰。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸腹联合伤同时合并腹部脏器损伤，称为胸腹联合伤。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胸腹挤压伤、撞击伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时作出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤之一。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胸腹联合伤同时合并腹部脏器损伤，应禁行肠道气钡双重造影。

　　26、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1.胸膜腔内进行性出血;2.心脏大血管损伤;3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤;4.食管破裂;5.胸肌损伤;6.胸壁大块缺损;7.胸内存留较大的异物。

　　27、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已经停止或还在进行。以下征象提示进行性出血：

　　1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。

　　2.经输血补液后，血压不恢复或升高后又迅速下降。

　　3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。

　　4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。

　　5.呼吸困难症状逐渐加重

　　6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。

　　28、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 少量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多应早期行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，排除积血。使用抗生素预防感染。

　　进行性血胸首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血。

　　凝固性血胸在出血停止数日后，剖胸清楚积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。

　　29、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胸腔穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100:1时可确定为感染性血胸。正常为500:1，与正常周围血相似 。

　　30、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胸腔引流连续3个小时每小时超过200ml是进行性血胸的征象;B项每小时仅100ml，因此不是进行性血胸的诊断依据，另外血胸抽出血不凝是因为肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用。如迅速积聚大量血液，超过了其去纤维蛋白作用则胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，D项属此情况。

　　31、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ABD项均提示血胸可能继发感染，胸腔穿刺液检查红白细胞比例正常位500:1，如100:1可确立继发感染，300:1只能说可疑。穿刺液检查到细菌且培养阳性是最可靠的依据。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 开胸探查术适用于：

　　1.胸部穿透伤，伤后几分钟或1h内即呈现严重休克或大量血胸者，应考虑有心脏大血管损伤，及时开胸探查，以免丧失抢救机会。

　　2.有心脏压塞征象，心包穿刺时发现大量血液积存，或穿刺后症状稍有改善，随即又恶化者，应立即手术。

　　3.伤情重，心脏濒于停搏者，可在急诊室或监护室进行抢救手术。急诊室开胸复苏术对心脏穿透伤而言，在急诊室尚存在生命体征或濒死病人，救治成功率较高，院前成功的复苏可以提高院内急救的成功率，应予重视。很多心脏穿透伤伤员，年轻且很健康，能耐受相对长的低灌注期而无脑肾或心脏不可逆损伤，所以对这类伤员到达急诊室时，主张积极试行复苏，是合理的建议。Ivatury根据心脏穿透伤到达急诊室时的临床征象和生理状况进行分组：Ⅰ组：意识丧失，无生命体征或到达时有部分生命体征;Ⅱ组：濒死状态，脉搏细弱，呼吸困难，血压测不到;Ⅲ组：有意识，收缩期血压<80mmHg;Ⅳ组：循环稳定。这种分组方法不仅简单易行，对穿透性心脏损伤的救治效果评估和开胸探查的紧迫性，更具有指导意义。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胸壁外牵引固定术适用于：

　　浮动胸壁反常呼吸运动明显，而肺挫伤不严重者，均可采用胸壁外固定牵引术。如合并有严重的肺挫伤或并发急性呼吸窘迫综合征，以采用肋骨内固定及人工呼吸器控制呼吸为宜，以纠正呼吸衰竭。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 多根多处肋骨骨折，由于局部失去支持、胸壁软化，产生反常呼吸;如果软化区范围过大导致胸腔内的压力不平衡，则造成呼吸时纵隔来回摆动，静脉回流受阻，患者出现严重的呼吸、循环功能障碍。病情危重，应立即制止反常呼吸，多采用简便有效的压迫包扎固定法，给予胸壁软化区置厚层敷料垫，外敷胸带加压包扎，遇大块胸壁软化，做重力(2 ～3kg )牵引1～2周，必要时手术固定。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 左胸下肋骨骨折应考虑存在脾破裂的可能。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 开放性气胸，病理生理：伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷。纵隔扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，纵隔摆动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。残气对流：吸气时健侧肺扩张，吸进的气体不仅有来自从气管进入的外界空气，也有来自伤侧肺排出的含氧量低的气体;呼气时健侧肺呼出的气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也部分进入伤侧肺。含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 自发性气胸可突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语音震颤及呼吸音减弱。严重者烦躁不安、大汗、发绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心脏损伤，因出血性休克，心脏压塞或两者的结合，这类病人往往表现为明显的血流动力学受阻，严重者生命体征逐渐消失，此时应急症作左侧剖胸术。不管有无心脏压塞，均应打开心包腔，暴露整个心脏，尽快止血。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题干提供的患者的病史及影像学表现提示该患者为外伤性血胸后的急性脓胸，最恰当的治疗应为胸腔闭式引流，彻底排净脓液，使肺早日复张，同时根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效的抗生素。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 创伤性窒息的临床表现：除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点，眼结膜和口腔黏膜均可见出血斑点，可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，以致失明。颅内静脉破裂使可发生昏迷，重伤者甚至可发生窒息，心脏停搏。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呼吸困难者给予吸氧治疗。皮下组织瘀斑，出血点多能自行恢复，无须特殊处理。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C即反常呼吸，特点就是吸气时骨折处胸壁内陷，呼气时外突;其他选项Biots呼吸：间停呼吸，表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点;Cheyne-Stokes呼吸：呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期变化;Kussmaul呼吸：呼吸深快的特点。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 硬膜外镇痛效果最为完善，可以将局麻药和镇痛药分次地注入相应脊神经分布所在的平面硬脊膜外腔，具有区域神经阻滞的优点。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 反常呼吸运动可使伤侧肺脏受到压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡，会造成纵隔扑动。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 张力性气胸临床表现：病人极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、窒息、昏迷。体格检查，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。伤侧叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但不久症状又见加重，此表现亦有助于诊断。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 张力性气胸，首先考虑穿刺排气减压。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 张力性气胸，病理生理常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 张力性气胸患者呼吸困难，严重者出现发绀、烦躁不安。体格检查伤侧胸部饱满，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊呈鼓音，X线检查气管和心影偏移至健侧;张力性气胸的急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者应为单纯性肋骨骨折，故选A。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑为右侧张力性气胸，需紧急性患侧胸腔闭式引流。