2020心胸外科主治医师《相关及专业》复习资料：胸壁和胸膜疾病

传播途径

备注

淋巴途径

最为常见，结核菌从肺或胸膜的原发病灶经淋巴管→胸骨旁或肋间淋巴结→胸壁组织

直接扩散

从肺或胸膜直接扩散侵入胸壁

血行扩散

最为少见，结核菌入血进入肋骨或骨髓→结核性骨髓炎→胸壁各种软组织

全身症状

一般无，若活动期可呈现乏力、低热、盗汗、消瘦等

局部表现

结核性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴有轻微疼痛，但表面皮肤不发红、不发热、无急性炎症征象（称寒性脓肿）

继发感染

呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓性感染的全身症状

一般治疗

改善全身营养

抗结核

可控制肺胸膜结核病变及继发的胸壁病灶

穿刺抽液

抽除脓液后向脓腔内注入抗结核药物，局部加压包扎

手术治疗

彻底切除病变组织（皮肤、皮下组织、肌肉、淋巴结、肋骨、肋软骨、胸骨等）均清除干净，敷撒链霉素粉剂以预防发生感染

传播途径

备注

直接蔓延

由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔

经淋巴途径

膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔

血源性播散

全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔

症状

全身症状

高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力

呼吸系统

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰

体征

一般者

患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失

严重者

伴有发绀和休克

X线

患侧显示有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管食管瘘

超声波

能明确范围和准确定位，有助于诊断脓胸和穿刺

穿刺

胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验

全身症状

发热、消瘦、贫血和低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等

体征

患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限，少数患者脊柱侧弯。胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减低或消失

X线

胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位

改善引流

消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等

支持治疗

补充营养及维生素，纠正贫血等

手术
（消除脓腔，促使肺复张）

胸膜纤维板剥除术

剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动（较为理想）

胸廓成形术

目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔（少用）

胸膜肺切除术

慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成