2020骨外科主治医师《相关及专业》第二十八章考点：腰腿痛与颈肩痛

第二十八章　腰腿痛与颈肩痛

　　一、腰腿痛

　　(一)概论(补充)

　　腰腿痛——下腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴下肢痛、马尾神经受压症状。

　　(二)椎间盘的解剖(补充)

　　由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。

　　①软骨终板：连接于椎体与椎间盘之间。

　　②髓核：胶冻状胶原物质。含水量80%，故具弹性和膨胀性。

　　③纤维环。

　　软骨终板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。

　　(三)腰腿痛的病因

　　1.创伤

　　2.炎症

　　3.肿瘤

　　4.先天性疾患

　　(四)腰椎间盘突出症

　　下腰椎椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出，压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根所引起的一系列症状和体征。

　　1.病因：

　　①椎间盘退行性变——基本因素。

　　②损伤——积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因(反复弯腰、扭转动作最易引起)。

　　③遗传。

　　④妊娠。

　　2.分型：

　　①隆起型——纤维环有部分破裂，表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑——保守治疗。

　　②突出型——纤维环完全破裂，髓核突向椎管，表面高低不平或呈菜花状——需要手术。

　　③脱垂游离型——破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离——引起神经根症状，还易压迫马尾神经——必须手术。

　　④Schmorl结节及经骨突出型——

　　A.前者：髓核经上、下软骨终板的裂隙突入椎体松质骨内;

　　B.后者：髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。

　　仅出现腰痛，无神经根症状——无需手术。

　　【小结TANG】椎间盘突出症的分型与治疗

　　①隆起型——保守。

　　②突出型——手术。

　　③脱垂游离型——手术。

　　④Schmorl 结节及经骨突出型——保守。

　　3.临床表现

　　(1)病史：外伤史，尤其是弯腰搬重物史。长期弯腰工作者和职业司机的发病率较高。

　　(2)症状

　　1)腰背痛。

　　2)坐骨神经痛——95%发生于L4～5和L5～Sl椎间隙。

　　为放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。

　　咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重。

　　3)麻木：肢体麻木。

　　4)肌肉瘫痪：L5神经根受累——小腿相关肌麻痹无力。

　　5)马尾综合征：

　　中央型腰椎间盘突出症，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，排便、排尿无力，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。

　　(3)体征

　　1)棘上韧带或棘突旁压痛。

　　2)一侧椎旁肌痉挛，脊柱侧凸，活动度受到影响。

　　(1)椎间盘突出在神经根内侧时　(2)神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解

　　(3)椎间盘突出在神经根外侧时　(4)神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解

　　3)直腿抬高试验(Lasegue试验)

　　正常：下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。

　　患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛。

　　4)感觉、运动和反射改变：

　　L3～4——压迫L4神经根——小腿前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失;

　　L4～5——压迫L5神经根——小腿外侧或足背皮肤麻木、趾背伸无力，腱反射无改变;

　　L5～Sl——压迫S1神经根——小腿及足外侧皮肤麻木，足趾跖屈乏力或不能，踝反射减弱或消失。

　　【重要小结TANG】腰椎间盘突出——神经系统表现

	腰4神经根受压 （突出在L3－4）	腰5神经根受压 （突出在L4－5）	骶1神经根受压 （突出在L5－S1）	马尾神经受压
①感觉异常	小腿前内侧	小腿外侧和足背	小腿及足外侧	鞍区
②肌力下降	伸膝无力	趾背伸力	趾跖屈乏力	肛门括约肌
③反射异常	膝反射		踝反射	肛门反射

　　5)椎旁叩击痛

　　——弯腰时，叩击突出间隙的椎旁软组织时，可引出或加重坐骨神经痛。

　　6)俯卧时，沿坐骨神经的走行处有压痛。

　　(4)辅助检查

　　1)CT：定位和定性;可与脊髓造影联合使用。

　　2)MRI：可判断脊髓和神经根的受压程度和范围，对诊断和治疗极有价值。

　　3)X线：基本检查，但不能肯定诊断。

　　4)肌电图：不是常规项目，对已有神经根压迫的病例的诊断和定位有帮助。

　　4.鉴别诊断

　　(1)以腰痛为主的疾病

　　①腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。

　　②腰椎结核或肿瘤

　　③椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症

　　④第3腰椎横突综合征

　　(2)以坐骨神经痛为主的疾病

　　①梨状肌综合征。

　　②盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

　　梨状肌综合征

　　(3)以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

　　①腰椎管狭窄症。　②神经根或马尾肿瘤。

　　5.治疗

　　(1)非手术

　　适应证：年轻、初次发作、病程短、症状及体征较轻，无椎管狭窄。

　　方法：卧床休息、牵引、理疗、按摩、推拿、激素硬膜外注射等。

　　经皮穿刺化学溶核法：注射木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶，溶解病变椎间盘内髓核组织，或突出的纤维环。

　　适用于：单纯腰椎间盘突出经常规非手术治疗无效，不伴腰椎管狭窄、椎间盘嵌顿及游离型椎间盘突出者。

　　(2)手术

　　适应证：

　　①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者;

　　②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹;

　　③伴腰椎管狭窄或滑脱。

　　方法：

　　切开，或通过椎间盘镜等进行微创手术。

　　钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。

　　(五)腰椎管狭窄症

　　1.病因

　　椎管局部狭窄，压迫马尾或神经根。

　　分为：

　　①特发性;

　　②继发性;

　　③医源性。

　　2.临床表现——主诉多，体征少。

　　(1)间歇性跛行。

　　(2)下腰痛伴臀部、小腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力，行走或站立时症状加重。

　　常有较多主诉，如严重腰腿痛、麻木，或大小便功能障碍、下肢不完全瘫;

　　体征：较少，直腿抬高试验正常或只有轻度牵拉痛。

　　3.治疗

　　(1)非手术：腰背肌锻炼，使用围腰，减少重工作及药物。

　　(2)手术：如出现足下垂、大小便功能障碍，需手术。

　　二、颈肩痛

　　颈椎间盘突出的特点——TANG：

　　①神经根型——最常见

　　②脊髓型——最严重

　　③交感神经型——症状最多

　　④椎动脉型——最突然

　　(一)分型及临床表现

　　(1)神经根型——颈神经根受压——发病率最高。

　　表现：

　　上肢放射痛和感觉障碍，手指麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。

　　体征：

　　● 颈活动受限，颈肩部压痛;

　　● 感觉：神经根所支配区域皮肤感觉改变;

　　● 肌张力：发病初期或急性发作期增高，慢性期减低;

　　● 神经根牵张试验、压顶试验阳性。

　　(2)脊髓型——最严重!

　　①运动障碍：下肢无力、步态笨拙、易跌跤。晚期可出现痉挛性瘫痪。

　　②感觉：肢体麻木，束带感。

　　③共济失调：站立不稳。

　　④自主神经及括约肌功能障碍：瘫痪或麻木，肢体怕凉、酸胀，大小便障碍。

　　⑤反射障碍：上肢的腱反射可活跃或降低，下肢腱反射亢进，病理征阳性。

　　(3)交感神经——刺激颈部交感神经——症状最多：

　　①头部：头晕、头痛、偏头痛、颈部痛。

　　②眼部：眼睑下垂、视物模糊。

　　③心脏：心跳加速、心动迟缓、心前区疼痛。

　　④周围症状：肢体发冷、发麻，手足多汗或少汗。

　　⑤其他：耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍。

　　(4)椎动脉型—压迫或刺激椎动脉——最突然!

　　①一过性脑缺血症状：眩晕(主要症状)、恶心呕吐、耳鸣。

　　②头痛。

　　③视觉障碍：视物不清，突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。

　　④一过性脊髓缺血症状：肢体突感麻木、乏力、甚至摔倒——猝倒。

　　(5)混合型：

　　● 同时存在两型或两型以上的症状体征者。

　　小结——各型颈椎病的特点TANG：

　　①最常见——神经根型

　　②最严重——脊髓型

　　③症状最多——交感神经型

　　④最突然——椎动脉型

　　(二)鉴别诊断

　　(基本无可考性，略)

　　(三)治疗

　　1.非手术

　　(1)颌枕吊带牵引;适用于神经根型。

　　(2)理疗、按摩、围领和颈托。

　　(3)局部封闭。

　　(4)药物。

　　2.手术——指征

　　1)脊髓型;

　　2)椎动脉型对非手术疗法无效者;

　　3)神经根型，反复发作者。

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