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2020外科主治医师《相关及专业》第九章考点:胃、十二指肠溃疡并发症

来源:考试网    2019-08-01   【

  胃、十二指肠溃疡并发症

  (一)大出血

  1.表现

  急性大呕血或黑便,多数仅有柏油样黑便。

  便血时——乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至晕厥。

  腹部检查(-)。

  失血短期内>400ml时,可出现循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。

  >800ml——明显休克表现。

  2.鉴别诊断

  补充——引起上消化道出血的5大病因(极其重要

  ①消化性溃疡

  ②食管胃底静脉曲张破裂

  ③急性糜烂性出血性胃炎

  ④胃癌

  ⑤胆道出血

  记忆口诀

  杨门烂,挨单刀!

  场景设想:一个姓杨的门将很烂,挨了对手一个单刀球!

 

病史

表现

门脉高压症

肝炎或血吸虫,或以往经X线检查证实有食管静脉曲张

出血凶猛,以呕血为主,一次可达500~1000ml,常引起休克,并可在短期内反复呕血

应激性溃疡

酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史,或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史 

突然发生上消化道大出血或穿孔,多呈间歇性

胃癌

癌组织侵蚀血管引起;
出血量一般不超过500ml,较少引起休克

胆道出血

肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤

突发上腹或剑突下疼痛,随后出现呕血或便血,以便血为主,出血量较少
病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性

  3.手术指征

  (1)出血甚剧,短期内即出现休克。

  (2)经短期(6~8小时)输血(>800ml)后,而血压、脉搏及一般情况仍无好转;或虽一度好转,但停止输血或减慢输血速度后,病情又迅速恶化;或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。

  (3)不久前曾发生过类似大出血。

  (4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。

  (5)年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。

  (6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。

  (7)胃镜检查发现动脉搏动性出血。

  怎么记?

  消化性溃疡大出血——手术指征——记忆简化版(TANG)

  内科治无效

  休克难纠正

  出血老复发

  其他并发症

  超过六十岁

  动脉硬化症,或有动脉搏动性出血

  (二)急性穿孔

  1.表现

  症状:突发上腹剧烈疼痛,迅速扩散至全腹。有时,消化液沿结肠旁沟流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。

  查体:全腹压痛和反跳痛,以上腹为著,肌紧张十分明显,可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。

  腹部立位X线——膈下游离气体。

  2.诊断

  溃疡病史+

  临床表现,尤其是肝浊音界缩小或消失+

  X线——膈下游离气体

  3.治疗原则——注意!不是所有的穿孔都要手术!

 

适应证

具体治疗

(1)非手术治疗

症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔

胃肠减压和禁食为主+输液、全身抗感染

(2)手术治疗

A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔;
B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者
C.非手术治疗6~8小时后,症状、体征不见好转,或反而加重者,应及早进行手术治疗

A.单纯穿孔缝合术
B.彻底的溃疡手术

  (三)瘢痕性幽门梗阻

  1.临床表现

  突出的症状——阵发性呕吐,常定时发生在晚间或下午,呕吐量大,呕吐物多为宿食,不含胆汁。

  严重者:营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

  腹部检查:上腹部隆起,有时有胃蠕动波,可闻振水音。

  X线钡餐:24小时仍有钡剂存留。

  2.诊断

  长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。

  3.治疗——外科手术的绝对适应证。

  多采用胃大部切除术;

  胃酸低、全身情况差的老年病人——胃空肠吻合术。

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