器官移植
器官移植的概述
供者的选择
器官的低温灌注和保存
排斥反应
免疫抑制药物
常见器官移植
一、概述
1.器官移植：是指通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。
2.分类
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分类 |
特点 |
举例 |
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自体移植 |
自己给自己 |
肾动脉狭窄时，将肾血管与髂血管吻合，肾脏移植至髂窝 |
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同种移植 |
别人给自己 |
狭义的肾移植，术后需免疫抑制剂 |
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异种移植 |
猪给人 |
猪肾移植到人体，目前停留在动物实验阶段 |
二、供者的选择(免疫学/非免疫学选择)
(一)免疫学选择
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检测项目 |
备注 | |
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红细胞ABO抗原系统 |
器官移植时血型必须相符或符合输血原则 | |
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白细胞HLA抗原系统 |
淋巴细胞毒交叉配合试验 |
受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，临床移植前必须检查的项目。交叉试验＜10%或阴性才能移植，阳性会发生超急性排斥反应 |
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抗血清检测白细胞抗原（HLA配型） |
①Ⅰ类抗原HLA-A、B位点 | |
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MLC试验 |
淋巴细胞混合培养 | |
(二)非免疫学选择
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选择对象 |
备注 | |
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活体供者 |
年龄 |
①肺、胰腺供者不超过55岁；②心脏供者不超过60岁；③肾脏供者不超过65岁；④肝脏供者不超过70岁 |
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配型 |
亲属供体与受者HLA位点有2个不相同时，应避免移植 | |
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尸体供者 |
即心跳停止死者供给器官，术后效果差，脑死亡供体可作为候选的供体 | |
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禁忌作为供体 |
①已知有全身感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈；②HIV感染；③恶性肿瘤（脑原发恶性肿瘤除外） | |
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其他对象 |
乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重，丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎受体 | |
三、器官的低温灌注和保存
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小概念 |
热缺血 |
正常体温下缺血 |
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冷缺血 |
在4℃低温下缺血 | |
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低温保存 |
低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。一般情况下器官离体后须先经低温灌注处理 | |
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低温灌注目的 |
①使器官温度立即降至4℃左右，结束热缺血时间； | |
附：常用的灌洗液
1.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白组成，为细胞外液型。
2.多用于保存器官的两种液体
①UW液：阳离子浓度与细胞内液相似，为仿细胞内液型，可将临床供肾保存时间增至72小时。
②HTK液：为非细胞内、外型。
器官的保存：
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常用液 |
备注 |
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单纯冷却法 |
4℃平衡液或乳酸林格液 |
较短时间内保持器官的正常活力 |
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连续灌注法 |
无细胞蛋白质溶液800～1200ml |
经灌注机的加热器和加氧器处理后与器官连接进行循环灌注 |
四、排斥反应
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超急性 |
加速性 |
急性 |
慢性 |
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机制 |
不可逆的体液免疫反应，受者体内抗体所致→血管内凝血 |
体液免疫为主，有免疫球蛋白、补体和纤维蛋白沉积 |
细胞免疫反应，临床最常见 |
Th1、Mφ →炎症（移植物功能丧失的常见原因） |
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发生时间 |
数分钟或数小时 |
术后2-5天 |
多发生于术后1个月内 |
移植数月后 |
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临表 |
移植物肿胀，表面变暗紫色，器官迅速衰竭 |
移植物功能迅速减退和衰竭 |
突然畏寒、发热，移植物肿大，移植物功能骤然恶化 |
移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药无效 |
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病理 |
器官实质内明显水肿、出血和坏死，毛细血管和小血管内血栓形成 |
小动脉纤维蛋白样坏死和明显的血管内血栓形成 |
大量的单核细胞和淋巴细胞浸润 |
移植物血管周围炎、内膜增生硬化、动脉管腔狭窄闭塞，最终萎缩 |
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处理 |
切除移植物，重新移植 |
激素冲击治疗＋血浆置换 |
大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案 |
唯一有效疗法是再次移植 |
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预后 |
无法逆转，肝对超急性排斥反应耐受性良好 |
有逆转可能 |
大多数可逆转 |
较差 |
移植物抗宿主反应(GVHR)
病因：移植物中特异淋巴细胞识别宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病，引发多脏器功能衰竭和受体死亡。
五、免疫抑制药物
常用药物及机制
治疗急性排斥反应分为：
1.基础治疗：从移植物血流开通开始，预防排斥反应。
2.挽救治疗：从急性排斥反应开始，逆转排斥反应(但是超急性排斥反应不可逆转)。
回忆：急性排斥反应主要是细胞免疫为主，故治疗机制应为杀TLC为主或抑制增殖、活化。
常用药物及机制(原创)
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激素 |
增殖抑制剂 |
钙调磷酸酶抑制剂 |
mTOR抑制剂 |
抗淋巴细胞球蛋白制剂 |
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代表药 |
泼尼松，氢考 |
硫唑嘌呤 |
环孢素A、他克莫司 |
雷帕霉素、依维莫司 |
ALT/ATG/CD3单抗 |
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机制 |
Mφ、T/B细胞均有较强抑制作用 |
竞争性抑制嘌呤合成酶→影响DNA、RNA的合成 |
抑制TLC的活化增殖，抑制Mφ产生IL-2 |
作用于IL-2R→细胞周期停留在G1和S期 |
对TLC直接细胞毒作用→TLC崩解 |
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备注 |
副作用多，主张联用免疫抑制剂 |
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CSA |
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六、常见器官移植
(一)肾移植：疗效最显著。
1.适应证：
主要是慢性肾小球肾炎(70%)，其次：慢性肾盂肾炎、多囊肾，以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化间质性肾炎、自身免疫性肾病发展到肾衰竭终末阶段。
2.术式
肾移植手术已定型：
移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合。
输尿管经过一段膀胱黏膜下隧道与膀胱吻合，以防止尿液回流。
(二)肝移植
1.适应证：
原则上为进行性、不可逆性和致死性终末期肝病，且无其他有效治疗方法，包括良性病变和恶性肿瘤。
良性：先天性胆道闭锁、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、糖原累积症、血红蛋白沉积症、多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、难复性肝外伤。
恶性：早期原发性肝癌。
2.肝移植术式
标准术式：
①原位移植：将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体的肝作原位吻接。
②背驮式原位肝移植：
特点：保留受体下腔静脉。
术式：将受体的肝静脉合并成形后与供体的肝上下腔静脉作吻合。
移植完毕后，新植入的肝，外观如被受者肝下下腔静脉驮着，故取该名。
优点：当作供、受肝的肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时(无需静脉转流,对受术者血流动力学干扰小)，可完全或部分保留下腔静脉回心血量，以维持受体循环稳定。
只适用于肝的良性病变，不适于肝癌。
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