2020年外科主治医师考试《基础知识》考点：创伤与战伤的概论

　　创伤与战伤的概论——(一)创伤的分类

　　(二)创伤的病理生理

　　1.创伤性炎症

　　2.神经内分泌系统的反应

　　创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：

　　①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;

　　②交感神经-肾上腺髓质轴;

　　③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

　　儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。

　　3.重要器官的功能变化 创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。

　　4.代谢变化 创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。

　　5.免疫功能变化 创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。

　　(三)创伤的修复

　　1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。

　　2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。

　　3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

　　4.理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。

　　5.实际的创伤修复：不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合)，有利于内环境稳定。

　　本科教材内容(补充)：

　　1.组织修复过程可分3个阶段

　　(1)局部炎症反应阶段

　　1)主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。

　　2)目的是清除损伤或坏死的组织。

　　(2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。

　　1)创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。

　　2)成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织，充填组织裂隙。

　　3)肉芽组织逐渐变为纤维组织(瘢痕组织)，上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩(伤口收缩)，使伤口愈合。

　　(3)组织塑形阶段

　　1)经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。

　　2)所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。

　　3)主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。

　　2.创伤愈合类型

　　3.影响创伤愈合的因素

　　局部因素

　　①感染：最常见的原因

　　②异物存留或失活组织过多

　　③血流循环障碍

　　④局部制动不够

　　全身性因素

　　①营养不良(主要)

　　②大量使用细胞增生抑制剂(皮质激素等)

　　③免疫功能低下

　　④全身性严重并发症

　　附表：局部因素

　　全身性因素

　　1)营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。

　　2)使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。

　　3)免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。

　　4.创伤并发症

　　(四)创伤的诊断

　　1)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。

　　2)应详细了解创伤史和有关既往史+查体+辅检

　　1.病史：

　　老年人臀部着地——股骨颈骨折

　　颅脑外伤中间清醒期——硬膜外血肿

　　颅脑外伤进行性意识障碍——硬膜下血肿

　　经过哪些处理+止血带有无使用

　　2.体格检查

　　BP、P、R、T+有无窒息、休克+腹膜刺激征+移动性浊音+肝浊音界+肠鸣音等。

　　3.辅助检查

　　血常规+尿常规+各种穿刺+各种影像学+血气等

　　4.检查注意事项

　　(五)创伤的治疗

　　1.急救

　　原则：首先抢救生命

　　必须优先抢救：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

　　基本措施：

　　①危急情况——心肺复苏(C-A-B)

　　②普通情况——检查-止血-包扎-固定-转运

　　提问：急救第一步干啥?

　　诊断与急救——C-A-B

　　急救注意事项

　　②补充：检查-止血-包扎-固定-转运

　　包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm

　　固定范围：包括骨折远和近端的两个关节。

　　急救中的自我固定法：将上肢固定于胸廓;受伤的下肢固定于健康的下肢上。

　　急救中固定的两点注意：

　　①外露的骨折端不要还纳到伤口内，以免污染扩散;

　　②固定的夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。

　　平时：担架或徒手;战时：背、夹、拖、抬、架。

　　注意：

　　骨折伤员，尤其是脊柱损伤者：必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动;

　　昏迷伤员：半卧位或侧卧位

　　2.治疗原则

　　(1)一般处理

　　1)体位和局部制动：利于呼吸运动+减轻水肿+缓解疼痛+利于组织恢复

　　2)预防和治疗感染：开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创，必要破伤风抗毒血清。

　　3)维持体液平衡和营养代谢

　　4)镇痛镇静和心理治疗

　　(2)闭合伤的处理

　　(3)开放伤处理