肝脏恶性肿瘤
(一)原发性肝癌
1.临床表现
(1)症状:早期不典型。
①肝区疼痛——最主要和常见。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。
②全身及消化道症状,晚期黄疸、恶病质。
③肝肿大——中晚期最常见的体征。
④出血倾向:如牙、鼻出血。
⑤癌旁综合征——最常见:低血糖症和红细胞增多症,还有高血钙、高胆固醇血症。
⑥转移
A.最多见——经门静脉肝内散播;
B.肝外血行转移最多见于——肺,其次为骨、脑;
C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。
(2)体征
①肝肿大——晚期征象。
②脾肿大:合并肝硬化或门静脉高压者。
③腹水:肝硬化性/癌性腹水,肝癌自发破裂——血性腹水。
④合并肝硬化其他表现:肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
⑤转移癌的体征;锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(右侧)。
(3)并发症——晚期,致死原因。
A.肝性昏迷——终末期。
B.上消化道出血
C.肝癌结节破裂出血——急腹症。
D.继发感染——免疫力下降的结果。
2.诊断——关键点:
(1)定性
AFP≥400μg/L,持续4周以上;
AFP≥200μg/L,持续8周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
(2)定位
①超声,分辨低限为:1cm
②CT
③MRI:对鉴别血管瘤优于CT;最小直径1cm左右;
④肝血管造影:小肝癌最优;数字减影肝血管造影(DSA),可发现直径为0.5cm的肿瘤。
⑤X线。
⑥肝穿刺细胞学检查:确诊。
3.鉴别诊断
A.继发(转移)性肝癌
B.肝硬化
C.肝脓肿——AFP阴性;穿刺抽液。
D.肝包虫病——牧区,病史较长;无肝硬化表现;Casoni试验及补体结合试验阳性。AFP阴性。
E.肝良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤)——无肝硬化,AFP阴性;
F.邻近器官肿瘤
|
原发性肝癌 |
继发性肝癌 |
肝外癌肿病史 |
无 |
有 |
肝炎病史 |
常有 |
多无 |
肝硬化表现 |
常有 |
多无 |
CEA |
|
升高 |
影像学 |
|
多发孤立边界清楚,超声显像示“牛眼征” |
AFP |
阳性 |
多阴性(除胃、胰腺癌继发的肝癌) |
4.治疗
(1)手术
①肝切除——首选、最有效。手术适应证,要考虑
1)病人一般情况
Ⅰ.较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
Ⅱ.肝功能正常,或仅轻度损害,肝功能分级为A级,或属B级,但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(见附表);
Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。
Child-pugh分级
项目 |
异常程度得分 | ||
1 |
2 |
3 | |
血胆红素(mmol/L) |
<34.2 |
34.2~51.3 |
>51.3 |
血浆清蛋白(g/L) |
>35 |
28~35 |
<28 |
凝血酶原延长时间(s) |
1~3 |
4~6 |
>6 |
(凝血酶原比率%) |
(30) |
(30~50) |
(<30) |
腹水 |
无 |
少量,易控制 |
中等量,难控制 |
肝性脑病 |
无 |
轻度 |
中度以上 |
总分5~6分者肝功能良好(A级),7~9分者中等(B级),10分以上肝功能差(C级)。 |
2)可作根治性肝切除:
Ⅰ.单发的微小肝癌;
Ⅱ.单发的小肝癌;
Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,边界清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30%;
Ⅳ.多发性肿瘤,但肿瘤结节少于3个,且局限在肝的一段或一叶内。
可作根治性肝癌切除者
——简化记忆版(TANG)
单发;
多发<3,局限;
受累<30%。
3)可以作姑息性肝切除的:
Ⅰ.3~5个多发性肿瘤,局限在相邻的2~3个肝段或半肝内,无瘤组织代偿增大,达全肝的50%以上;如肿瘤分散可分别作局限性切除。
Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界较清楚,第一、第二肝门未受侵犯,无瘤侧肝代偿性增大明显,达全肝组织的50%以上。
Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌,无瘤肝组织代偿性增大明显,达全肝组织的50%以上。
Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者,如原发肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,术后进行放射治疗。
Ⅵ.周围脏器受侵犯,如原发肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤,可同时作转移瘤切除术。
仅可做姑息性肝切除者
——简化记忆版(TANG)
多发3-5个;
大/巨大,但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
总体感觉——偏积极:能切就切(即使有淋巴或远处转移)
手术禁忌证:
①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿;
②肝外转移;
③全身情况不能耐受手术。
(2)放射治疗
(3)化疗:
原则上不作全身化疗。
①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞,适应证:
A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者;
B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。
②放射性介入治疗。
(4)生物治疗:核糖核酸、干扰素;
(5)局部注射无水酒精或化疗药物:适用于瘤体较小,不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。
(6)中医中药。
(7)并发症——肝结节破裂出血:
①不能自行止血者——手术止血;
②术中发现肿瘤较小、局限的——切除肿瘤;
③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞,局部用止血剂或纱布填塞止血。