2022内科主治医师考试考点习题：急性白血病

1.女性，45 岁。诊断为ANLL-M1。外周血白细胞210×109/L，采用DA方案化疗后出现无尿，BUN 47mmol/L，Cr 890μmol/L。应考虑

A、化疗药对肾脏的毒性

B、白血病化疗反应

C、白血病并肾功能衰竭

D、白血病肾脏浸润

E、白血病并尿酸性肾病、肾功能不全

参考答案: E

题目解析:由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。

2.男，36岁，5天前发热、咽痛，应用抗生素治疗无效。颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L，原始细胞0.60，血红蛋白80g/l，血小板34×109/L。

第1题体检中应特别注意的体征是

A、睑结膜苍白

B、胸骨压痛

C、浅表淋巴结肿大

D、皮肤出血点

E、心音杂音

参考答案: B

题目解析:急性白血病患者可有贫血、发热、出血等正常骨髓造血功能受抑制的表现;还可有淋巴结肿大和肝脾大、骨骼和关节病变、眼部病变、口腔和皮肤病变、中枢神经系统白血病、睾丸病变等白血病细胞增殖浸润的表现，其中骨骼和关节病变中，常有胸骨下段局部压痛，为白血病的比较典型体征。故选B。

第2题最可能的诊断是

A、特发性血小板减少性紫癜

B、缺铁性贫血

C、再生障碍性贫血

D、溶血性贫血

E、急性白血病

参考答案: E

题目解析:根据题干中所述，符合急性白血病的临床表现。其他选项都不应有白细胞的升高。故选E。

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第3题为明确诊断应做的检查是

A、血小板抗体

B、血清铁蛋白

C、骨髓扫描

D、淋巴结活检

E、骨髓涂片细胞学检查

参考答案: E

题目解析:骨髓涂片细胞学检查可见直接证据。

3.患者，女性，14岁，发现颈部淋巴结肿大伴乏力3个月。两颌下、颈部、腋窝及腹股沟淋巴结均明显肿大。胸骨有压痛，肝肋下2cm，脾肋下4cm，血红蛋白35g/L，白细胞28×109/L，外周血原始细胞57%，血小板55×109/L，骨髓增生极度括跃，原始细胞占84%，胞质未见棒状小体，涂片中有较多退化细胞。

第1题本病最可能的诊断是下列哪一种疾病

A、急性淋巴细胞白血病

B、急性粒细胞白血病

C、急性早幼粒细胞白血病

D、急性单核细胞白血病

E、急性粒-单核细胞白血病

参考答案: A

题目解析:患者表现为多部位淋巴结肿大、肝脾大，白细胞增高而红细胞、血小板减少，骨髓增生活跃，提示为白血病;Auer小体见于ANLL，此题选项中A符合。

第2题如果做细胞化学染色，下列哪种结果会不支持诊断

A、SBB阳性

B、PAS阳性

C、AS-DNCE阴性

D、NAP积分175分

E、POX阴性

参考答案: A

题目解析:M1(急性粒细胞白血病未分化型)SBB阳性，A与此题无关。

第3题目前对本病诊断的常见分型标准为

A、FAB法

B、骨髓形态学检查法

C、免疫分型法

D、MIC法

E、染色体核型检查

参考答案: A

题目解析:对于急性白血病，目前临床主要使用FAB分型(法英美分型)。

第4题治疗的方案可以为

A、VAD

B、VDLP

C、CHOP

D、BVD

E、MA

参考答案: B

题目解析:VP方案(长春新碱、泼尼松)，儿童缓解率80%～90%，成人50%。目前常采用的是VDLP方案(VDP+门冬酰胺酶)。

4.女性，20岁。头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，HGB 82g/L，WBC 45×109/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞0.5，早幼粒细胞0.21，POX强阳性， NAP阴性，非特异性酯酶部分呈阳性反应，不被抑制。

第1题确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是

A、M1

B、M2

C、M3

D、M4

E、M5

参考答案: B

题目解析:“骨髓增生极度活跃，原始细胞0.5”可排除M1型;“POX强阳性”则可进一步排除M4;“非特异性酯酶部分呈阳性反应，不被NAF抑制”可排除M5(M5是可以被NAF抑制的)。如上几点鉴别尤为重要。

对于M2和M3的鉴别方面，我们知道后者白细胞大多数在15×109以下。且由于M3的早幼粒与原始粒细胞的比在3：1以上，而本患者的早幼粒仅为0.2，所以更倾向于M2。

第2题与白血病的发病可能有联系的是

A、EB病毒

B、HTLV-1

C、X射线

D、幽门螺旋杆菌

E、骨髓增生异常综合征

F、苯

G、HHV-8

H、肝炎病毒

参考答案: B,C,E,F

题目解析:人类白血病的病因：

(1)生物因素：主要是病毒和免疫功能异 常。成人T细胞白血病淋巴瘤(ATL)可由人类T淋巴细胞病毒I型(HTLV-Ⅰ)所致。

(2)物理因素：包括X射线、γ射线等电离辐射。

(3)化学因素：多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。

(4)遗传因素：家族性白血病约占白血病的千分之七。

(5)其他血液病：某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

第3题下列属于白血病细胞增殖浸润的表现是

A、巨脾

B、重度贫血

C、胸骨下段压痛

D、绿色瘤

E、发热

F、皮肤紫蓝色结节

G、口腔溃疡

H、肛周脓肿

I、CNSL

J、牙龈出血

参考答案: A,C,D,F,I

题目解析:AL起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。 缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。

(1)正常骨髓造血功能受抑制表现：贫血，发热，感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死;肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。

(2)白血病细胞增殖浸润的表现：①淋巴结和肝脾肿大;②骨骼和关节：常有胸骨中下段局部压痛;③眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明;④口腔和皮肤AL尤 其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀;皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节;⑤中枢神经系统白血病可发生在疾病各个时期，以ALL 最常见，儿童尤甚;⑥睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于 ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于 CNSL的白血病髓外复发的根源。

5.下列不属于白血病的化疗原则的是

A、早期

B、联合

C、适量

D、分阶段

E、以上都是

参考答案: C

题目解析:化疗原则：早期、联合、足量、分阶段(诱导缓解、巩固强化、维持治疗)。

6.女性患者，26岁，牙龈出血伴乏力7天，近2日皮肤出现片状瘀斑。实验室检查：白细胞3.4×109/L，血小板25×109/L，Hb 70g/L，血浆纤维蛋白原1.5g/L;骨髓有核细胞增生明显活跃，异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的Aure小体。

第1题患者出血的主要原因是

A、ITP

B、血小板减少

C、凝血因子缺乏

D、血小板减少伴功能障碍

E、急性早幼粒细胞白血病引起的血小板减少和凝血异常

参考答案: E

题目解析:根据异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的Aure小体，可推断为AML-M3。出血是因为血小板减少和凝血异常。

第2题首选的治疗方案应为

A、小剂量阿糖胞苷

B、DA方案

C、HA方案

D、DA方案+小剂量肝素

E、维A酸+小剂量肝素

参考答案: E

题目解析:患者为急性早幼粒细胞贫血，导致出现DIC，需要及时应用肝素抗凝。维A酸(ATRA)能诱导白血病细胞株(如HL-60细胞)和APL原始细胞分化。

第3题该患者检查染色体基因，下列哪项符合

A、t(8;21)(q22;q22)

B、t(15;17)(q22;q21)

C、t(8;21)(q22;q22)

D、t(8;14)(q24;q32)

E、t(9;22)(q34;q11)

参考答案: B

题目解析:M3常见的染色体和基因特异改变为t(15;17)(q22;q21)。

7.男，27岁。发热、头晕、视物模糊1周，胸部有压痛。血常规见Hb 69g/l，WBC 15×109/l，分类中可见原始细胞。

第1题本患者骨髓涂片中早幼粒细胞占0.60，应诊断为哪型急性非淋巴细胞白血病

A、M1型

B、M2型

C、M3型

D、M4型

E、M5型

参考答案: C

题目解析:M3是急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，在NEC中≥30%。故选C。

第2题对诊断最有价值的检查是

A、血涂片碱性磷酸酶染色

B、骨髓细胞形态学检查

C、骨髓细胞染色体检查

D、脑脊液幼稚细胞检查

E、骨髓细胞化学染色检查

参考答案: B

题目解析:骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。FAB协作提出原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%为白血病的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。M3以多颗粒异常的早幼粒细胞为主。故选B。

第3题首选治疗为

A、长春新碱+泼尼松

B、环磷酰胺+泼尼松

C、柔红霉素

D、三尖杉酯碱+阿糖胞苷

E、全反式维A酸和(或)砷剂

参考答案: E

题目解析:M3常使用全反式维甲酸和(或)砷剂。故选E。

8.A、NAP强阳性

B、t(9：22)(q34：q11)

C、PAS阳性

D、过氧化物酶阳性

E、非特异性酯酶阳性，能被NAF抑制

第1题类白血病反应

参考答案: A

题目解析:类白病反应不同于慢粒白血病的主要化验是NAP活性增高和无Ph染色体。

第2题急淋白血病

参考答案: C

题目解析:糖原染色：急淋细胞呈阳性(粗颗粒或粗块状，常集于胞浆一侧);急粒、急单细胞呈弱阳性(弥散性细颗粒状);红白血病：幼红细胞呈强阳性。

第3题急性单核细胞白血病

参考答案: E

题目解析:非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性，能被氟化钠明显抑制(>50%);急粒细胞呈阳性或弱阳性，氟化钠轻度抑制(<50%;急淋细胞一般呈阴性)。

9.A、细胞内铁染色强阳性

B、糖原染色阳性，呈块状或颗粒状以上细胞化学染色

C、过氧化酶强阳性

D、中性粒细胞碱性磷酸酶偏低

E、非特异酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制

第1题急性早幼粒细胞白血病

参考答案: C

第2题急性单核细胞白血病

参考答案: E

第3题急性淋巴细胞白血病

参考答案: B

题目解析:过氧化酶强阳性见于急性早幼粒细胞白血病。急性单核细胞白血病，非特异酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制。急性淋巴细胞白血病，糖原染色阳性，呈块状或颗粒状。中性粒细胞碱性磷酸酶偏低见于急性粒细胞白血病。细胞内铁染色强阳性见于铁粒幼细胞贫血。

10.女性患者，27岁，发热伴牙龈出血3周。查体全身淋巴结肿大，皮肤散在出血斑，肝肋下2cm，脾肋下3cm，血红蛋白80g/L，白细胞12×109/L，血小板40×109/L，骨髓增生活跃，原始细胞占0.80，巨核细胞减少，糖原染色阳性。过氧化物酶染色阴性，非特异性酯酶阴性。首选治疗方案

A、HA方案

B、DA方案

C、VP方案

D、CHOP方案

E、MOPP方案

参考答案: C

题目解析:根据题干中所述，提示为ALL，过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)均阴性提示为ALL，长春新碱和泼尼松组成的VP方案是ALL诱导缓解治疗的基本方案。故选C。