内科诊疗常规：呼吸衰竭_第2页

【诊断】

首先是原发疾病的临床表现和检查与诊断，然后是呼衰的表现，两者常混合出现难以截然分清。

1.缺氧的典型表现为判断能力障碍及动作不稳，重者烦躁不安，神志恍惚、谵妄、昏迷而死亡。呼吸困难常见(但呼吸困难不一定代表呼衰存在)。可见发绀、心动过速、血压升高。亦可有心动过缓、血压下降甚至休克。伴肺心病者可见心律失常、右心衰，还可伴多脏器功能损害。

2.高碳酸血症可致中枢神经系统紊乱。可见全身血管收缩和CO2所致的局部血管扩张(如脑、皮肤)混合存在。还可有心动过速、出汗、血压升降不定、头痛、嗜睡、肌肉震颤、粗大的阵挛性抽搐动作和扑翼样震颤等。

3.呼衰时出现的中枢神经系统的症状统称作肺性脑病。

4.诊断要点：呼衰时主要根据血气分析结合临床资料作出诊断。(1)Pa02低于8kPa;(2)慢性呼衰时因经常有二氧化碳潴留可能患者有所适应，轻度C02升高时可能不出现明显症状，故一般慢性呼衰时PaC02可以高于8kPa作为诊断标准。

5.呼衰时还应注意检测肝、肾等多脏器功能以及电解质等。

6.鉴别诊断：应鉴别脑动脉硬化、梗死以及低钾、低钠、低渗透症等引起的神经精神症状。

【治疗】

1.给氧：开始时应给以低流量氧(1～3L/min)，以防PaC02进一步升高。Pa02达到6.67～8.0kPa(50～60mmHg)即可。定期行血气分析监测而调整给氧量。

2.机械通气：经上述给氧达不到目的而PaC02过高引起的酸血症明显时，应给以人工机械通气治疗。可先用BiPAP(双水平气道正压)型面(鼻)罩式机械通气，如仍不满意应行气管插管(甚至气管切开，但应严格掌握适应证)，配合机械通气。

3.抗感染：慢性呼衰时常伴有呼吸道感染，可根据痰培养和药物敏感试验或革兰染色确定细菌种类或按经验选用适当的抗生素，此外还应防止二重感染，特别是白色念珠菌感染。

4.促使呼吸道分泌物排出：患者常因进水量不足而致痰不易咳出。一般祛痰药可试用，但效果不确切。可鼓励饮水或增加输液量以保证体液充足(但不能过量而增加心脏负担)。也可拍击背部助痰排出，酸中毒时禁用氯化铵制剂。

5.支气管扩张剂的应用：大多数COPD患者呼衰时都可能伴有气道阻力升高，故皆应试用支气管扩张药物，如茶碱类、β2受体激动剂，重者还应用肾上腺皮质激素(参考“哮喘”一章)。有报告认为抗胆碱能药物——溴化异丙托品(爱喘乐)吸人对COPD更好一些，但起效慢。如用支气管扩张剂，数天后毫无效果则应停用。

6.纠正水、电解质紊乱和酸一碱平衡失调：慢性呼衰时常可因护理不周而进食、进水不足、因肺性脑病或右心衰竭使用脱水剂过量或限制进水过严，可存在潜在的或明显的失水情况。应认真记录出入水量以估计应补充多少水分。为了防止补液过多，应监测肺毛细血管楔嵌压。

C02潴留可致呼吸性酸中毒，缺氧又可引起代谢性酸中毒，而机械通气过度可致呼吸性碱中毒，利尿或输碱性药物过度可引起代谢性碱中毒。在复杂的过程中甚至可出现三重酸一碱失衡。所以呼衰时应适时测血气分析和电解质，以便及时处理和调节治疗方案。

据我国肺心病专业会议上的统计，最常见的电解质紊乱顺序为低氯、低钾、高钾、低钠、高钠、低镁、低磷、低钙等。即低的多，高的少，所以出现低渗透压的也多，应根据情况调整或补充。

7.右心衰的治疗：呼衰出现右心衰时一般在给氧、休息和治疗基础病后，多可自行缓解，不需洋地黄类药物。如浮肿明显，特别又伴肺性脑病者可用利尿剂，但一般宜用缓慢的利尿药，如氢氯噻嗪(也可加用保钾的氨苯蝶啶)等。如伴有左心衰、肺水肿和肺性脑病时可用快速利尿剂，如呋塞米等。尿多时应注意补充电解质。必要时试用洋地黄类药物，一般用快速作用类，如毛花甙丙O.2～O.4mg静注，或毒毛花甙K 0.25mg静注(配以葡萄糖液稀释)。

有关降肺动脉压的药物仍在研究中，有条件的单位可试用，不作为常规应用。

8.呼吸兴奋剂的应用：一般不必用。必要时可试用，如吗吡啉酮(doxapram)140mg稀释后2～2.8mg/h速度静脉滴注，或用烯丙哌三嗪(almimne)50—150mg/d，分2～3次口服。用药2～3d无效即停。

9.镇静剂慎用。即使是地西泮类轻型镇静剂也有致死的报道，必须应用时要作机械通气的准备。

10.其他：

(1)补充足够的营养和热量。

(2)抗自由基药物：

1)维生素E;

2)辅酶Q10，10mg/d;

3)维生素C;

4)肾上腺皮质激素;

5)过氧化物歧化酶(SOD);

6)中药类：如丹参、川芎嗪、参麦注射液等。

(3)抗膈肌疲劳药：参考抗自由基类药物应用，参麦注射液40m1稀释为250ml，每日静滴，2h内滴完，或氨茶碱O.25g/d，稀释为100ml静滴。此二者有较肯定的增强呼吸肌的作用。

【预防】

主要是原发疾病的防治。C0PD患者应防止受凉感冒，一旦有症状出现应及时就医。平时进行耐寒锻炼，中医药“扶正固本”、“冬病夏治”可能有一定辅助作用。

【预后】

C0PD患者一旦发生呼衰，预后不良。5年生存率平均为15%～25%。在家长期吸氧(每天15h以上)可能延长生命和提高生活质量。