内科诊疗常规：慢性肺源性心脏病_第2页

(三)特殊检查

1.X线检查：随病因不同而有某些不同的x线征象，以肺气肿多见，表现肋问隙增宽，透亮度增加，肺下界降低，膈低平，肺纹理粗乱。

2.心电图检查。

3.超声心动图检查。

4.心电向量图。

5.肺阻抗血流图及其微分图检查。

(四)诊断要点

具有慢性支气管一肺或胸膜疾患的病史，临床症状、体征具备，结合实验室检查，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大，并同时排除了其他引起右心室增大的心脏病，即可诊断本病。

(五)鉴别诊断

1.冠状动脉硬化性心脏病：有典型心绞痛或心肌梗死的临床、心电图和心肌酶谱变化，无慢性呼吸道疾病的病史可寻。

2.风湿性心脏病：本病无慢性呼吸道疾病史，肺气肿和右室肥大的体征，结合x线、心电图、心电向量图、超声心电图和肺阻抗血流图可以鉴别。

3.原发性扩张型心肌病及缩窄性心包炎：前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病鉴别。通过x线、心电图等检查一般不难区别。

【治疗】

肺心病的治疗可分为两个阶段，即急性期治疗和缓解期治疗。

(一)急性发作期治疗

呼吸道感染是肺心病急性发作的主要原因，治疗包括以下几方面。

1.控制呼吸道感染：呼吸道感染的病原菌可通过痰液培养获得，但阳性率仅30%左右，在没有得到病原菌前一般主张联合应用抗生素。如对革兰阳性菌有效的抗生素青霉素、头孢唑啉、环丙沙星等;与革兰阴性菌有效的抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素等各一种药物合用。如果是医院内感染，多为具有多种抗生素耐药的革兰阴性杆菌，可选用二代或三代头孢菌素;若金黄色葡萄球菌感染，可选用新型青霉素Ⅱ或万古霉素。若绿脓杆菌感染，可选用羧苄西林、哌拉西林、呋布西林、头孢他啶等。若真菌感染，应调节机体免疫功能，停用或调整抗生素，加用抗真菌药如咪糠唑或氟康唑。

2.保持呼吸道通畅，改善呼吸功能：清除气道分泌物，使呼吸道湿润，稀释痰液，溶解粘液栓，解除支气管痉挛，如溴化异丙托品雾化吸入，茶碱、β-2受体激动剂的选择性应用，祛痰药如盐酸溴环己胺醇、沙雷肽酶片(serraPeptase)等可试用。呼吸道分泌物多者应吸痰。病人有呼吸肌衰竭可能时，可加用无创的鼻或面罩呼吸机进行压力支持辅助通气，或用气管插管、气管切开进行人工通气，以保证足够的供氧，尽快排除C02潴留。

3.控制心力衰竭：一般经吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，心衰症状可以缓解。必要时可用利尿剂，少量、短时间应用，同时补充电解质。强心剂要慎用，采用快速、少量应用，如毒毛花甙K或毛花甙丙，采用一般心功能不全时用量的l/2到1/3即可。扩张血管的药物可选用硝苯地平，多巴胺和多巴酚丁胺等。

4.皮质激素的应用：在有效控制感染的基础上，短时间应用皮质激素，对改善通气，防止呼吸衰竭的发生有一定帮助，但要防止继发真菌感染。

5.处理其他并发症：如酸碱失衡、电解质紊乱、休克、出血等。

(二)缓解期治疗

缓解期的治疗主要是防止急性发作，控制肺心病的发展。

1.提高机体免疫功能：可用核酸酪素注射液、免疫核糖核酸、冬虫夏草(百令)胶囊、卡介苗提取素(唯尔本)，中药刺五加黄芪片、人参、转移因子、左旋咪唑等。

2.呼吸肌功能锻练：如膈式呼吸和缩唇呼气。

3.镇咳、祛痰、平喘药及抗胆碱能受体阻断剂的应用。

4.中医中药、扶正固本、活血化瘀的治疗可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花、川芎嗪等。

【预后】

肺心病的病死率自70年代以来有下降趋势，现已控制在15%以下。能早期发现、早期积极防治，肺功能的损害能够得到较好的控制;如防治不当，发展成肺功能不全将影响病人的生活质量。反复发作者预后不良。