内科诊疗常规：肺结核_第2页

【鉴别诊断】

1.原发型肺结核病的鉴别诊断：

(1)原发综合征：应与慢性支气管炎、支气管扩张以及儿童的百日咳相区别。

(2)肺门淋巴结结核：儿童患者应排除胸腺肿大或胸腺瘤。还应与胸内甲状腺肿、淋巴瘤、胸内结节病、中心性肺癌、神经原肿瘤、畸胎样瘤、纵隔淋巴结转移癌以及肺部旁区血管异常相鉴别。

2.血行播散型肺结核的鉴别诊断：

(1)急性粟粒型结核病应与“粟粒型”肺癌、肺血吸虫病(在流行区生活，大量感染、发热、嗜酸粒细胞增多等)、伤寒(胸片阴性、血肥达反应阳性)、卡氏肺孢子虫病以及胸片上出现中、下肺野粟粒样阴影的细支气管肺炎(抗生素治疗有效)等相区别。

(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核的鉴别：应与早期尘肺、肺一肾综合征、肺真菌病、细支气管肺泡癌(多结节型)、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、结节病、弥漫性肺间质纤维化和类风湿性肺病等鉴别。

(3)浸润型肺结核的鉴别诊断：

1)浸润性肺结核的鉴别：应与各种细菌、病毒、真菌、寄生虫引起的肺炎相区别。还应排除过敏性肺炎、局限浸润型肺癌、尘肺等;

2)结核球(瘤)的鉴别：应与肺癌、良性肿瘤、球形肺炎、肺内转移癌相区分。还应排除肺包虫病，肺动一静脉瘘等;

3)结核性空洞的鉴别：应与空洞型肺癌、肺脓肿、肺囊肿和支气管扩张相鉴别。

【并发症】

最常见者为咯血，此外还可并发肺不张、继发性支气管扩张、自发性气胸、代偿陛肺气肿、结核性脓胸以及呼吸衰竭、肺原性心脏病等。肺结核还常可与肺癌、尘肺以及糖尿病并存。

【治疗】

(一)肺结核病的化学药物治疗(简称化疗)

目前是最主要的治疗方法。正确使用抗结核化学药物可以达到：(1)杀灭结核菌，控制临床病情，提高治愈率，短期内痰中结核菌阴转，防止传染;(2)联合用药防止耐药性产生;(3)防止复发。化疗对完全休眠的结核菌不起作用，有赖机体免疫力加以清除。合理的化疗可使绝大多数病人治愈，失去传染性。故化疗也是最好的预防手段。

1.化疗药物简介(见表2—12—1)：除表内所列药物外，还有抗结核药物的固定复合剂，如卫肺特(rifaster，INH+RFP十PZA)、卫肺宁(rifamat，INH+RFP)、力排肺疾(dipasic，INH和PAS的化学结合物)等可供选用。

表2—12—1抗结犊药物简介

注：一般用药量皆为每日顿服，利福平类药应空腹服用。PZA、TBl、1321TH、PAS等可分次服。

此外，还有利福布丁、氯苯吩嗪、小诺霉素、结核放线菌素在试用中。

2.初次治疗方案：下列方案供选择。例如前2个月强化阶段用H+R+z，后4个月巩固阶段用H+R(写作2HRZ/4HR);或2HRZ/4H3R3(下角3代表每周用药3天，下同);或2S(或E)HRZ/4H3R3;或2S(或E)3HR3;或2S(或E)：或2SHP/10HP;或2SHT/10HT等。重症应延长用药时间。为了保证方案的认真实施，最好都由医务人员直接给药，督导进行，如不能督导则最好不用间歇给药方案。

3.复治方案，初次化疗失败，或病人不能坚持用药(漏服药物在规定量的1/10以上者)以致病情复发、恶化、痰菌阳转者，应根据药物敏感试验结果，或过去未用过的药物等另选方案治疗。一般可选用2S(或)HRZ/4～7HR，督导下用药;或2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3;或在严密观察不良反应下换用K.1321n。疗程6～12个月。也可试用氟嗪酸或环丙氟哌酸类药加入方案中。必要时延长用药时间。

4.难治性病例的治疗：经规则治疗2年，痰中仍排结核菌者，最好转给结核病专业机构治疗。如因故不能转诊者，应尽可能行药物敏感试验。以下方案供参考：

(1)联合4～5种药物，如RHSZ，再加一个别的新药;

(2)根据药敏选用4。5种药物联用;

(3)改变用药途径，如静脉用药(s、H、P)3个月后再改口服;或以导管直接将S、H等滴人病灶区;

(4)选用新的药物，例如氟嗪酸类、利福布丁(可能不与利福平交叉耐药)、氯苯芬嗪、小诺霉素、结核放线菌素等;

(5)病灶局限者可考虑手术切除;

(6)试用免疫增强剂。

5.治疗矛盾现象：系指初治肺结核在强化治疗中出现胸片上一过性阴影增多、淋巴结增大、胸膜炎发作.临床上可有头痛、低热、关节痛、纳差等。其机制可能是杀菌药物(如H、R等)短期大量杀死结核菌，死菌及其成分作为抗原，使处于高变态反应者发生反应。应与真正的恶化相区别(痰菌、症状、x线表现之间有无平行关系)。一般此矛盾现象不需处理，3个月内可自行消退。个别反应重者可短期试用糖皮质激素。

6.疗效判断：主要看痰中结核菌是否已被消灭。故每月至少查痰菌及培养1次。查痰菌条件差者(假阴性)应结合临床症状、胸片等综合判断。

(二)症状治疗

毒性症状一般在合理化疗1-2周后自行消退，对急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、干酪性肺炎、胸膜炎伴大量积液者可考虑在有效化疗条件下试用糖皮质激素。咯血者治疗 “咯血”。

(三)外科手术治疗

合理的化疗可使绝大多数病人免于手术治疗。手术适应证如下：

1.经规则化疗而痰菌不能阴转;

2.并发肺不张、支气管扩张引起反复化脓性感染或大咯血;

3.肺内有多个厚壁空洞伴中毒症状;

4.支气管胸膜瘘经内科治疗无效;

5.结核球(瘤)不能排除肺癌时。外科治疗时病灶必须是集中在一叶或一侧肺，健康状况能耐受手术者。

(四)肾上腺糖皮质激素的应用

一般肺结核病不匝使用激素，滥用会降低患者免疫力。对结核性胸膜炎、心包炎虽无抗粘连作用，但如诊断肯定，可用泼尼松减轻症状，疗程6～8周(结核性腹膜炎时慎用，以防肠穿孔)。五官科结核也可用。

(五)免疫疗法

目前尚在研究阶段。国内主要用草分枝杆菌(M.Phlei)提取的“UTILIN”，先用低浓度1ml/周，每1—2月增量1次，口服或肌注。

(六)化学药物预防

主要用于婴幼儿新感染者(OTT或PPD新转阳性]或高危人群。可用异烟肼5～10mg/kg，成人300mg/d，疗程6～12个月。

【预防】

病人隔离、分泌物消毒，幼婴儿卡介苗接种等，及早发现病人(尤其是痰涂片阳性者)，进行合理治疗，治愈疾病，消除传染源，是控制人群结核病疫情的最重要的手段。

【预后】

早期合理治疗，理论上皆可治愈，但晚期治疗疗效差，长期排菌者(如Ⅳ型肺结核)仍有死亡者。