内科诊疗常规：肺脓肿

肺脓肿(1ung abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围而形成脓肿。多发生于壮年男性患者及体弱有基础疾病的老年人。

【病因】

1.吸人性肺脓肿：病原体经口、鼻咽腔吸人是最主要原因，特别是有上呼吸道感染者，部分病人在神志不清时吸人，也有少数病人未发现明显诱因。或在深睡时吸入口腔污染的分泌物而发病。吸人性肺脓肿，由于解剖部位的关系，多发生在右侧、上叶后段、下叶背段及下叶后基底段。医院外感染的吸人性脓肿中，厌氧菌感染占85%～93%，医院内获得性感染肺脓肿中，厌氧菌占25%左右。

2.继发性肺脓肿：原有细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可致继发性肺脓肿;肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、食管穿孔等穿破至肺可形成肺脓肿。

3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性心内膜炎等所致的败血症，脓毒菌栓经血道播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及脆弱类杆菌和厌氧性球菌感染。病变往往为多发性，常在两肺的边缘部。

4.阿米巴肺脓肿：多继发于阿米巴肝脓肿，穿破膈肌至右下叶形成阿米巴肺脓肿。

【病理】

1.细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿。

2.坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔。

3.镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞浸润，伴不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向，延及邻接的肺段。

【诊断】

1.临床表现：急性肺脓肿表现为急性发病、高热、畏寒、咳嗽、陶痛、咳大量脓性痰或脓臭痰。初始肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音，随后出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。病变累及胸膜可闻及摩擦音。慢性肺脓肿可有杵状指(趾)。

2.X线检查：胸片早期可见大片浓密炎性浸润影，脓肿形成后可见空洞及液平。血源性金黄色葡萄球菌肺脓肿有多个脓肿，周围可见气囊样变，具有特征性。

3.实验室检查：白细胞总数增高，中性粒细胞可达90%以上。痰的细菌培养及涂片有助于病原学的诊断。

4.特殊检查：支气管镜检查有助于发现病因和及时治疗。可取分泌物培养并在直视下行活检，取得组织学诊断，明确病变性质。也可局部注入抗生素并吸引脓液。

5.鉴别诊断：应与肺炎、空洞性结核、支气管肺癌、肺囊肿等继发感染相区别

【治疗】

1.抗菌药物治疗：厌氧菌所致者首选苄星青霉素，用量240万u/d，肌注或静滴，严重病例可加量至1000万u/d，静滴。咳脓臭痰可加用甲硝唑(灭滴灵)1.2～2.4g/d，分3次口服(或用替硝唑)，严重感染者用量1～1.5g/d，分2～3次静滴。对青霉素过敏或耐药时，可改用克林霉素、氯霉素、第一、二代头孢霉素、氨基糖甙类及喹诺酮类抗生素，但均必须掌握适应证。若为金葡菌，特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，宜选用万古霉素。

2.体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对大量脓痰，且体质虚弱的患者应作监护，防止大量脓痰涌出时因无力咳出而致窒息。

3.纤维支气管镜吸引痰液：如体位引流痰液仍不能排出，可经纤维支气管镜吸痰，必要时在支气管粘膜滴以1：1000肾上腺素，消除水肿，减轻阻塞，利于痰液排出，也可局部滴人抗生素。

4.肺脓肿伴发脓胸：除全身应用抗菌药物外，尚应作局部胸腔抽脓或切开引流排脓，脓腔内可注人抗生素，厚稠脓液不易排出时，可作肋间引流排脓。

5.外科手术切除：经内科积极治疗在3～6个月以上无明显吸收，表现为厚壁空洞的慢性纤维组织增生，可行手术治疗。但值得注意的是，强效抗生素的使用，3～6个月的界限并非绝对，少部分病人仍可经内科保守治疗治愈。故对该部分病人仍应坚持长期的内科治疗。若慢性肺脓肿，或有致命性大咯血可能产生窒息，或不能排除肿瘤或异物堵塞气道所致感染引起的肺脓肿，或癌性空洞，均应列人手术治疗的适应证。

【预后】

目前由于抗生素的广泛使用，肺脓肿的内科治疗成功率已大为提高，需作肺切除者低于10%。