妇产科主治医师考试辅导：闭经

概述

闭经分为原发性和继发性两种。

按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。

病因及分类

1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。

(1)第二性征存在的原发性闭经

1)米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。

2)雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。

3)对抗性卵巢综合征。

(2)第二性征缺乏的原发性闭经

1)低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。

2)高促性腺激素性腺功能减退

①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。

②46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。

③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.

2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。

(1)下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物(停药3~6月自然恢复)、颅咽管瘤(肥胖生殖无能营养不良症)。

(2)垂体性闭经

1)垂体梗死：常见为Sheehan希恩综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。

2)垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢-闭经)综合症。

3)空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。

(3)卵巢性闭经：有卵巢早衰(40岁前绝经)、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。

(4)子宫性闭经：Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。

(5)其他内分泌异常。

3.诊断

询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。

步骤如下：

首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。

1.子宫功能检查

(1)子宫内膜活检或诊断性刮宫。

(2)子宫输卵管碘油造影。

3)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。

孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。

雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

2.卵巢功能检查

(1)基础体温测定。

(2)阴道脱落细胞学检查。

(3)宫颈粘液结晶检查。

(4)激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。

3.垂体功能检查

催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。

4.治疗

⑴全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。

⑵病因治疗。

⑶.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连;大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。

练习题

1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是 (答案：D)

A.量少粘稠　　B.量少稀薄　　C.量多粘稠　　D.量多稀薄 E.量极少，不易取出

2.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为 (答案：C)

A.无排卵型功血　　B.子宫内膜不规则脱落　　C.黄体功能不足　　D.早期妊娠　　E.不能确定诊断

3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是(答案：A)

A.增高　　B.降低　　C.波动很大　　D.持续下降 E.测不出

4.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是 (答案：D)

A.卵巢性闭经　　B.垂体性闭经　　C.下丘脑性闭经　　D.子宫性闭经 E.难以确定

5.有排卵性功血的子宫内膜变化是 (答案：B)

A.增生型子宫内膜　　B.分泌型子宫内膜　　C.萎缩型子宫内膜

D.子宫内膜腺囊型增生过长　　E.子宫内膜腺瘤型增生过长

6.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是 (答案：A)

A.增高　　B.降低　　C.波动很大　　D.持续下降　　E.测不出

7、20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是 (答案：C)

A.子宫颈管狭窄　　B.子宫发育不良　　C.子宫内膜结核　　D.卵巢睾丸母细胞瘤　　E.垂体功能低下

8、36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为 (答案：C)

A.子宫性闭经　　B.第一度闭经 C.第二度闭经　　D.垂体性闭经　　E.下丘脑性闭经

9、A.月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜　　B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良

C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变　　D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变

E.刮宫为蜕膜

1)子宫内膜不规则脱落时，应为 (答案：A)

2)无排卵性功能失调性子宫出血时，应为(答案：C)