妇产科主治医师考试辅导：肩难产

1.定义及可能发生的条件

肩难产——巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方。肩难产发生率与胎儿体重成正比，>4000g发生率为3%～12%，4500g或以上发生率为8.4%～14.6%。胎儿肩围>头围4.8cm→发生肩难产。

2.诊断

肩难产多因巨大胎儿。较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。

3.处理措施

估计胎儿过大应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：

(1)屈大腿法：让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。

(2)压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。

(3)旋肩法：助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。

(4)先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。

(5)以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。

练习题：

1.(2004)单臀先露的两下肢姿势是(D)

A.髋关节屈曲，膝关节屈曲　　B.髋关节直伸，膝关节直伸　　C.髋关节直伸，膝关节屈曲

D.髋关节屈曲，膝关节屈直伸　　E.以上都不是

2.(2003)不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是(C)

A.针刺合谷、三阴交穴位　B.温皂水灌肠　C.肌注杜冷丁 　D.人工破膜 　　E.静脉滴注缩宫素

(3-4题共用题干)26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8cm，先露0，胎膜未破，腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬，持续30秒，间隔5分钟，胎心136次/分，B超检查示胎儿双顶径为9.0cm。

3.(2000)出现以上情况最可能是(C)

A.子宫收缩过强 　　B.胎儿过大　　C.子宫收缩乏力　　D.骨盆狭窄　　E.胎儿畸形

4.(2000)本例首先的处理是(A)

A.人工破膜　　B.立即剖宫产　　C.静脉滴注催产素5u　　D.肌注杜冷丁100mg

E.观察1小时后再决定

(5-6题共用备选答案)

A.潜伏期延长 　B.活跃期延长　　C.活跃期停滞 　　D.第二产程停滞 　　E.第二产程延长

5.(2004)28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大7cm，此时应诊断为(B)

6.(2004)29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2cm，此时诊断为(A)

7.(2004)与病理缩复环关系最密切的是(E)

A.双胎妊娠 　　B.先兆子痫 　　C.子宫收缩过强　　D.胎盘早剥　　E.嵌顿性肩先露

8.初产妇临产后，产程进展正常，当胎头拨露时，胎心110次/分，应采取什么措施(D)

A.点滴稀释催产素　　B.立即剖宫产　　C.吸氧等待自然分娩

D.会阴侧切，胎头吸引分娩　　E.用胎儿监护仪监测是否缺氧