妇产科主治医师考试辅导：妊娠期肝内胆汁淤积症

　　定义

　　妊娠期肝内胆汁淤积症是一种妊娠期特有的疾病，由于再次妊娠时可以复发,故又称妊娠复发性胆汁淤积或妊娠期特发性肝内胆汁淤积。本病常发生于妊娠晚期，以瘙痒、黄疸为其主要症状，一般对母体影响较小，但可严重影响围生儿预后。

　　病因

　　本病的病因及发病机制尚不清楚，近年来多数学者认为与下列因素有关：

　　1.雌激素水平增高　孕期胎盘产生大量雌激素且肝脏对雌激素的敏感性增强。双胎妊娠ICP的发病率比单胎妊娠高5倍，间接证明ICP与雌激素水平增高有一定关系。雌激素引起胆汁淤积的机制目前有以下几种解释：微胆管通透性增加;肝细胞膜、胆管膜的脂质成分变化，使膜的液态流动性降低;肝脏蛋白质合成异常以及雌激素在肝细胞内代谢所产生的氧自由基对肝细胞损害。

　　2.遗传因素　ICP常有家族史，家族阳性发生率可达36%-50%，其遗传方式为常染色体显性遗传，家族中的男性不发病，但可能为携带者，将此易感性传给女婴。

　　3.药物　妊娠期用药如氯丙嗪、地西泮、硫脲嘧啶、磺胺类、吲哚美辛(消炎痛)等亦可能诱发ICP。

　　病理

　　ICP与病毒性肝炎淤胆型鉴别有困难时，可在B超定位下行肝穿刺病理学检查。ICP镜下组织学改变：肝小叶结构完整，肝索排列整齐，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，但无病毒性肝炎时可见到的肝细胞变性、坏死及炎症反应。

　　分娩后胎盘病检：胎盘绒毛膜板以及羊膜均有胆盐沉积。胎盘组织计量测定发现，绒毛间隙变狭窄。

　　临床表现

　　症状

　　1.瘙痒　几乎所有患者都有瘙痒，瘙痒多为首发症状，常起始于妊娠28~30周，但也有少数在妊娠中期出现。瘙痒程度不一，以躯干、四肢为主，严重者波及全身，且多持续至分娩后1~2天迅速消失，少数可持续1周左右。瘙痒随孕期增加而加重，夜间尤甚。皮肤瘙痒可能因胆盐潴留于皮肤深层，刺激皮肤感觉神经末梢所致。

　　2.黄疸　ICP患者约10%-20%在瘙痒发生后数日至数周内可出现黄疸，黄疸程度一般较轻，仅见于巩膜，少数黄疸较明显，持续至分娩后1-2周自行消退。再次妊娠时瘙痒与黄疸可重复出现，且持续时间有逐次延长的倾向。

　　3.消化道症状　少数患者可有乏力、食欲减退、恶心、腹胀、脂肪泻等轻微消化道症状。

　　体征

　　常无特异体征，有时瘙痒处皮肤可见抓痕;20%-50%病人可见轻度黄疸，同时可伴尿色加深等表现，分娩后数日内消退，偶可触及轻度肿大、质软、无压痛的肝脏。

　　诊断

　　1.血胆酸增高　正常妊娠外周血中胆酸含量甚微，约0.5-5μmol/L。ICP时，肝小叶中央区和毛细胆管内有胆汁淤积及胆栓形成，胆汁排泄障碍，导致外周血中胆酸增高，比正常者高10-100倍。血胆酸异常增高常先于瘙痒和其他实验室指标的异常，血胆酸测定对ICP诊断具有特异性。此外亦有学者发现甘胆酸值升高倍数与羊水Ⅱ-Ⅲ度污染呈正相关。当甘胆酸增高大于正常值5倍时，发生羊水胎粪的危险性明显增加，>10倍羊水几乎均发生胎粪污染。因此测定血甘胆酸可作为了解ICP患者胎儿宫内情况和判断其预后的指标之一。

　　2.肝功能测定　轻型ICP一般胆红素不高，重症者血总胆红素增高，特别是结合胆红素增高。但血总胆红素很少超过4-5mg/dl。血清转氨酶正常或轻度增高，但很少超过250U/L。碱性磷酸酶通常高于正常妊娠时水平。

　　3.尿胆原、尿胆红素可阳性。

　　对母胎影响

　　对胎儿的影响

　　1.早产　ICP早产率可高达18%-36%。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，引起子宫平滑肌收缩而致早产。

　　2.围生儿死亡率增高　有学者报道妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘终末绒毛细胞滋养细胞增生，绒毛血管合体膜减少，合体芽增加使绒毛间隙狭窄，胎盘血流灌注不足，以致胎儿缺血缺氧，引起胎儿生长迟缓、宫内窘迫甚至围生儿死亡。有报道ICP患者围生儿死亡率高达11%-12%。

　　对母亲影响

　　ICP患者排泄到肠道的胆汁减少，脂溶性维生素K吸收障碍，致部分凝血因子(Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ)减少，凝血功能异常而致产后出血。

　　治疗原则

　　目前无特效药物，主要是综合治疗。对本病防治的主要目的是降低围生儿死亡率，预防早产。

　　(一)孕期胎儿监护

　　一旦确诊ICP应视为高危妊娠，在高危门诊定期随访。<35周每周行无负荷刺激试验(NST)一次;≥35周，应住院严密监护胎儿，每天或隔日行NST。必要时同时采取多种胎儿监测手段，每周应检测血胆酸动态变化及肝功能变化直至分娩。对症状重、病程长、血清胆酸和胆红素明显升高者;有不良妊娠分娩史;或合并全身血管性疾病如妊高征、高血压病、糖尿病以及有产科并发症如双胎、胎儿生长迟缓者，应在孕32周时收入院。

　　(二)对症治疗

　　1.注意休息，减少刺激，取左侧卧位，补充维生素B、维生素C。住院病人应常规给予维生素K1直至分娩以预防产后出血。对孕周早、胎儿小的ICP患者可静脉给予葡萄糖、氨基酸、维生素以促进胎儿的生长发育。

　　2.地塞米松：每日10mg共7天。可减轻瘙痒，降低血肝酶的水平，减轻黄疸并能抑制胎盘产生过多的雌激素，有一定治疗作用。

　　3.氨茶碱：氨茶碱能扩张血管，松弛子宫平滑肌，提高胎盘及胎儿肝内cAMP的含量，增加胎盘血流量，改善胎盘通透性，恢复胎盘输送能力;促使胎儿肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质使胎肺成熟;还能抑制血小板聚集，改善微循环。近年国内有报道氨茶碱治疗ICP是一种安全、有效、经济方便的药物。用法：氨茶碱100mg每日3次，共2-4周。

　　ICP患者可予熊去氧胆酸迅速明显减轻瘙痒，降低血清肝酶水平，是临床上治疗ICP的有效药物。用法：口服15mg/(kg·d)，共20天。目前尚未发现UDCA对母儿有不良影响。