外科主治医师辅导精华：止血

止血(hemostasis)是手术过程中自始至终经常遇到而又必须立即处理的基本操作技术。手术中完善的止血，可以预防失血的危险和保证术部良好的显露，直接关系到施术动物的健康。因此要求手术中的止血必须迅速而可靠，并在手术前采取积极有效的预防性止血措施，以减少手术中出血。

一、出血的种类

血液自血管中流出的现象，称为出血。在手术过程中或意外损伤血管时，即伴随着出血的发生，按照受伤血管的不同，出血的种类有以下四种。

(一)动脉出血　由于动脉管壁含有大量的弹力纤维，动脉压力大，血液含氧量丰富，所以动脉出血的特征为;血液鲜红，呈喷射状流出，喷射线出现规律性起伏并与心脏搏动一致。动脉出血一般自血管断端的近心端流出，指压动脉管断端的近心端，则搏动性血流立即停止，反之则出血状况无改变。具有吻合支的小动脉管破裂时，近心端及远心端均能出血。大动脉的出血须立即采取有效止血措施，否则可导致出血性休克，甚至引起家畜死亡。

(二)静脉出血　血液以较缓慢的速度从血管中呈均匀不断地泉涌状流出，颜色为暗红或紫红。一般血管远心端的出血较近心端多，指压出血静脉管的远心端，则出血停止，反之出血加剧。

静脉出血的转归不同，小静脉出血一般能自行停止，或经压迫、填塞后而停止出血，但若深部大静脉受损如腔静脉、股静脉、髂静脉、门静脉等出血，则常由于迅速大量失血的结果引起动物死亡。体表大静脉受损，可因大失血或空气栓塞而死亡。

(三)毛细血管出血　其色泽介于动、静脉血液之间，多呈渗出性点状出血。一般可自行止血或稍加压迫即可止血。

(四)实质出血　见于实质器官、骨松质及海绵组织的损伤，为混合性出血，即血液自动脉与小静脉内流出，血液颜色和静脉血相似。由于实质器官中含有丰富的血窦，而血管的断端又不能自行缩入组织内，因此不易形成断端的血栓，而易产生大失血威胁家畜的生命，故应予以高度重视。

按血管出血后血液流至的部位不同，又可分为外出血和内出血两种。

1.外出血：当组织受损后，血液由创伤或天然孔流到体外时称外出血。

2.内出血：血管受损出血后，血液积聚在组织内或腔体中，如胸腔、腹腔、关节腔等处，称内出血。

按照出血的次数和时间，可分为初次、二次、重复和延期出血。

1.初次出血：直接发生在组织受到创伤之后。

2.二次出血：主要发生在动脉，静脉极少发生，因为静脉内压低，血流缓慢且易形成血栓，血栓形成后一般不因为血压的关系而脱落。造成二次出血的原因一般认为有以下几点：

(1)血管断端结扎止血不确实，结扎线松脱。

(2)某种原因使血栓脱落，如血压增高、钳夹止血钳夹的力量和时间不足、手术后过早运动而使血栓脱落。

(3)未结扎的血管中的血栓，由于化脓或使用某些药物而溶解。

(4)粗暴地更换敷料或填塞，将血管扯伤。

重复出血：多次重复出血，可见于破溃的肿瘤。

延期出血：受伤当时并未出血，经若干时间后发生出血，称之为延期出血。延期出血的原因是：

(1)手术中使用肾上腺素，当药物作用消失后血管扩张而出血。

(2)骨折固定不良，骨折断端锐缘刺破血管。

(3)血管受到挫伤时，血管的内层及中层受到破坏，血液积聚在血管外膜的下面，形成血栓，当时虽未出血，但若血栓受到感染，血管壁遭受破坏则可发生延期出血。

(4)在感染区，血管受到侵害而发生破裂。

二、 术中失血量的推算

手术中准确地推算失血量并及时予以补充，是防止发生手术休克的重要措施。

对术中失血量的推算，目前尚缺乏十分准确的方法。血容量的测定既不实际亦不准确。临床上常用的推算失血量的简便方法有：

(一)称纱布法　方法简单易行，但本方法未能包括术野的体液蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，所以得到的失血量常较实际的失血量为少，其误差在20%～30%。计算方法如下：

失血量=(血纱布重一千纱布量)+吸引瓶中血量。

手术前先称干纱布重量;吸血时用干纱布，而不用盐水纱布;吸血瓶中的血量注意减去可能的盐水或其他液体量;重量单位为克，每毫升血液以18计算。

(二)根据临床征象推算　失血的临床征象有兴奋不安，呼吸深快、浅快，尿量减少或无尿，静脉萎陷，毛细血管充盈迟缓，皮温发凉，眼结膜苍白，意识模糊等。但手术时，有许多临床征象不易察觉或表现不出来，因此多根据脉率、脉压、静脉及毛细血管充盈情况来估计。

(三)注意事项

1.上述的方法均有误差及不足之处，故在推算失血量时，应全面考虑，最好是两种方法合并使用，不可单凭某一征象而作判断。

2.实际失血量的推算常与血容量不一致，一般早期由于机体的代偿作用，组织间液向血管内转移，致使血容量的减少较实际失血量低。而时间较长的复杂手术，血浆、体液向损伤部位组织间隙渗出，使实际血容量的减少比推算者为高。

3.在手术刺激下，抗利尿素增多，不可要求每小时尿量达到正常水平。注意了这方面的因素则可避免输血输液过多。

三、 常用的止血方法

(一)全身预防性止血法

是在手术前给家畜注射增高血液凝固性的药物和同类型血液，借以提高机体抗出血的能力，减少手术过程中的出血。常用下列几种方法。

1.输血　目的在于增高施术家畜血液的凝固性，刺激血管运动中枢反射性地引起血管的痉挛性收缩，以减少手术中的出血。在术前30～60min，输入同种同型血液，牛、马500～1000ml，猪、羊200～300ml。

2.注射增高血液凝固性以及血管收缩的药物

(1)肌肉注射0.3%凝血质注射液，以促进血液凝固。牛、马10～20ml。

(2)肌肉注射维生素K注射液，以促进血液凝固，增加凝血酶原。牛、马100～400mg;猪、羊2～l0mg。

(3)肌肉注射安络血注射液，以增强毛细血管的收缩力，降低毛细血管渗透性。牛、马30～60mg;猪、羊5～l0mg。

(4)肌肉注射止血敏注射液，以增强血小板机能及粘合力，减少毛细血管渗透性。牛、马1.25～2.5g;猪、羊0.25～0.5g。

(5)肌注或静注对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸)，以拮抗纤维蛋白的溶解，抑制纤维蛋白原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变成纤维蛋白溶解酶，从而减少纤维蛋白的溶解而发挥止血作用。对于手术中的出血及渗血、尿血、消化道出血有较好的止血效果。使用时可加葡萄糖注射液或生理盐水注射，注射时宜缓慢。牛、马一次量1～2g;猪、羊0.2～0.4g。

(二)局部预防性止血法

1.肾上腺素止血　应用肾上腺素作局部预防性止血常配合局部麻醉进行。一般是在每1000ml的0.5%普鲁卡因溶液中加入0.1%肾上腺素溶液2ml，利用肾上腺素收缩血管的作用，达到减少手术局部出血之目的，其作用可维持20min至2h。但手术局部有炎症病灶时，因高度的酸性反应，可减弱肾上腺素的作用。此外，在肾上腺素作用消失后，小动脉管扩张，如若血管内血栓形成不牢固，可能发生二次出血。

2.止血带止血　适用于四肢、阴茎和尾部手术。可暂时阻断血流，减少手术中的失血，有利于手术操作。用橡皮管止血带或其代用品——绳索、绷带时，局部应垫以纱布或手术巾，以防损伤软部组织、血管及神经(图5-3-01)。

橡皮管止血带的装置方法是：用足够的压力(以止血带远侧端的脉搏将消失为度)，于手术部位上1/3处缠绕数周固定之，其保留时间不得超过2～3h，冬季不超过40～60min，在此时间内如手术尚未完成，可将止血带临时松开10～30s，然后重新缠扎。松开止血带时，宜用多次“松、紧、松、紧”的办法，严禁一次松开。

(三)手术过程中止血法

手术过程中的止血方法很多，兹将几种常用的止血方法叙述如下。

1.机械止血法

(1)压迫止血　是用纱布或泡沫塑料压迫出血的部位，以清除术部的血液，辨清组织和出血径路及出血点，以便进行止血措施。在毛细血管渗血和小血管出血时，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。为了提高压迫止血的效果，可选用温生理盐水、1%～2%麻黄素、0.1%肾上腺素、2%氯化钙溶液浸湿后扭干的纱布块作压迫止血。在止血时，必须是按压，不可用擦拭，以免损伤组织或使血栓脱落。

(2)钳夹止血　利用止血钳最前端夹住血管的断端，钳夹方向应尽量与血管垂直，钳住的组织要少，切不可作大面积钳夹。

(3)钳夹扭转止血　用止血钳夹住血管断端，扭转止血钳1～2周，轻轻去钳，则断端闭合止血。如经钳夹扭转不能止血时，则应予以结扎，此法适用于小血管出血。

(4)钳夹结扎止血　是常用而可靠的基本止血法，多用于明显而较大血管出血的止血。

其方法有两种：

单纯结扎止血　用丝线绕过止血钳所夹住的血管及少量组织而结扎(图5-3-02)。在结扎结扣的同时，由助手放开止血钳，于结扣收紧时，即可完全放松，过早放松，血管可能脱出，过晚放松则结扎住钳头不能收紧。结扎时所用的力量也应大小适中。结扎止血法，适用于一般部位的止血。

贯穿结扎止血　将结扎线用缝针穿过所钳夹组织(勿穿透血管)后进行结扎。常用的方法有“8”字缝合结扎及单纯贯穿结扎两种(图5-3-03)。

贯穿结扎止血的优点是结扎线不易脱落，适用于大血管或重要部分的止血。在不易用止血钳夹住的出血点，不可用单纯结扎止血，而宜采用贯穿结扎止血的方法。

(5)创内留钳止血　用止血钳夹住创伤深部血管断端，并将止血钳留在创伤内24～48h。为了防止止血钳移动，可把用绷带固定止血钳的柄环部拴在家畜的体躯上。创内留钳止血法，多用于大家畜去势后继发精索内动脉大出血。

(6)填塞止血　本法是在深部大血管出血，一时找不到血管断端，钳夹或结扎止血困难时，而用灭菌纱布紧塞于出血的创腔或解剖腔内，压迫血管断端以达到止血之目的。在填入纱布时，必须将创腔填满，以便有足够的压力压迫血管断端。填塞止血留置的敷料通常是在12～48h后取出。

2.电凝及烧烙止血法

(1)电凝止血　利用高频电流凝固组织的作用达到止血目的。使用方法是用止血钳夹住血管断端，向上轻轻提起，擦干血液，将电凝器与止血钳接触，待局部发烟即可。电凝时间不宜过长，否则烧伤范围过大，影响切口愈合。在空腔脏器、大血管附近及皮肤等处不可用电凝止血，以免组织坏死，发生并发症。

电凝止血的优点是止血迅速，不留线结于组织内，但止血效果不完全可靠，凝固的组织易于脱落而再次出血，所以对较大的血管仍应以结扎止血为宜，以免发生继发性出血。

(2)烧烙止血　是用电烧烙器或烙铁烧烙作用使血管断端收缩封闭而止血。其缺点是损伤组织较多，兽医临诊上多用于弥漫性出血，羔羊断尾术和某些摘除手术后的止血。使用烧烙止血时，应将电阻丝或烙铁烧得微红，才能达到止血的目的，但也不宜过热，以免组织炭化过多，使血管断端不能牢固堵塞。烧烙时，烙铁在出血处稍加按压后即迅速移开，否则组织粘附在烙铁上，当烙铁移开时而将组织扯离。

3.局部化学及生物学止血法

(1)麻黄索、肾上腺素止血　用1%～2%麻黄素溶液或0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布进行压迫止血(见压迫止血)。临床上也常用上述药品浸湿系有棉线绳的棉包作鼻出血、拔牙后齿槽出血的填塞止血，待止血后拉出棉包。

(2)止血明胶海绵止血　明胶海绵止血多用于一般方法难以止血的创面出血，实质器官、骨松质及海绵质出血.使用时将止血海绵铺在出血面上或填塞在出血的伤口内，即能达到止血的目的，如果在填塞后加以组织缝合，更能发挥优良的止血效果。止血明胶海绵的种类很多，如纤维蛋白海绵、氧化纤维素、白明胶海绵及淀粉海绵等。它们止血的摹本原理是促进血液艇固和提供凝血时所需要的支架结构.止血海绵能被组织吸收和使受伤血管日后保持贯通。

(3)活组织填塞止血　是用自体组织如网膜，填塞于出血部位。通常用于实质器官的止血，如肝脏损伤用网膜填塞止血，或用取自腹部切口的带蒂腹膜、筋膜和肌肉瓣，牢固地缝在损伤的肝脏上。

(4)骨蜡止血　外科临床上常用市售骨蜡制止骨质渗血，用于骨的手术和断角术。

四、输血疗法

输血疗法是给病畜静脉输入保持正常生理功能的同种属动物血液的一种治疗方法。输血的作用和意义：给病畜输入血液可部分或全部地补偿机体所损失的血液，扩大血容量，同时补充了血液的细胞成分和某些营养物质。输血有止血作用，是促进凝血过程的结果。输入血液能激化肝、脾、骨髓等各组织的功能，并能促使血小板、钙盐和凝血活酶进入血流中。这些，对促进血液凝固有重要作用。输血具有对病畜刺激、解毒、补偿以及增强生物学免疫功能等作用。

1.适应症及禁忌症　适用于大失血、外伤性休克、营养性贫血、严重烧伤、大手术的预防性止血等。禁忌症为严重的心血管系统疾病、肾脏疾病和肝病等。

2.血液的采集和保存　供血者应该是健康、体壮的成年家畜，无传染病及血原虫病的家畜。

3.血液相合性的判定　输血前必须进行血液相合性试验，以防发生输血反应。临床上常用的方法有：玻片凝集试验法及生物学试验法。两者结合应用，更为安全可靠。每次输血时，最好先将供血者的少量血液(马、牛150～200ml，犬40～50ml)注入受血者静脉内，注入后l0min，若受血者的体温、脉搏、呼吸及可视粘膜等无明显变化，即可将剩余的血液全部输入。

4.输血的径路、数量及速度　常用输血径路为静脉内注射。一次输血量须按病情确定。急性大失血时，应该大量输血以挽救生命;以止血为目的，宜用小剂量。马、牛一次输血量为1～2L，犬为5～7ml/kg。输血速度宜缓慢，不宜过快，马、牛1L血液需20min输完。输血操作时严格保证无菌。

5.副作用及抢救　发热反应：输血后15～30min，受血者出现寒颤和体温升高，应停止输血。过敏反应：呼吸急迫、痉挛，皮肤有荨麻疹等症状，应停止输血。肌肉注射苯海拉明或0.1%肾上腺素溶液。溶血反应：受血者在输血过程中突然不安，呼吸、脉搏增数，肌肉震颤，排尿频繁，高热、可视粘膜发绀等，应停止输血，配合强心、补液治疗。