内科主治医师科室答疑精选二_第2页

　　7. 【内科学】关于慢性肺心病心力衰竭的病人使用利尿剂，下列哪项是正确的

　　A.出现浮肿即可使用

　　B.浮肿严重者应迅速利尿

　　C.血钾不高。利尿同时，只要患者有正常排尿即应常规补钾

　　D.为避免出现代碱，常用醋唑磺胺

　　E.足量，持续使用效果较好

　　学员提问：AB为什么不正确?

　　答案及解析：本题选C.

　　A和B都不正确。心衰症状严重时，可迅速利尿。

　　对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无原创效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。

　　在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出

　　2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱

　　3、可使血液粘滞性进一步升高。

　　因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

　　8. 【内科学】(4、5共用备选答案)

　　A.维拉帕米

　　B.洋地黄

　　C.利多卡因

　　D.地尔硫琸

　　E.普罗帕酮

　　4.二尖瓣狭窄、心力衰竭，合并快速心房颤动的首选治疗药物是

　　5.预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是

　　答案及解析：3.B 4.E

　　洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。1)常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花苷丙(西地兰)注射剂0.2-0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0-1.6mg静脉注射;毒毛花苷K注射剂0.25-0.5mg/次，静脉注射。2)适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。3)不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动;②二度或高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征，特别是老年人;④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮(首选治疗是电复律)。

　　9. 　1.女性患者，45岁，肺结核病史8年，诊为慢性纤维空洞型肺结核。治疗不系统，症状反复出现。3d前出现发热、咳嗽、咳痰带血，后转为咯血不止，日约100ml.静脉应用止血药物，咯血量无明显减少。下一步可以考虑下列哪种治疗方法

　　A.纤支镜下局部止血

　　B.患侧卧位

　　C.头低脚高位

　　D.拍背协助血块排出

　　E.气管插管保持气道通畅

　　答案及解析：本题选A

　　主要根据结核合并咯血的治疗措施进行：

　　小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可以用少量的镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免一致呼吸中枢和咳嗽反射。

　　中等量以上咯血：取患者卧位(避免向健侧播散)，轻轻将积血咳出。可给垂体后叶素10单位缓慢静推，亦可将10～40单位加入500ml液体静脉点滴。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该要药还能收缩子宫、肠道平滑肌，所以，高血压、冠心病、妊娠、腹泻等患者禁用。

　　大咯血：除前述处理，还可以少量输血。经上述治疗止血无效，可以经纤维支气管镜用肾上腺素、凝血酶海绵、气囊压迫或填塞止血。如经上述治疗仍无效，可行肺切除术。

　　2.女性患者，20岁，因昏迷、抽搐，被家属发现送来急诊室，体检：双瞳孔等大为2mm，皮肤湿冷，多汗，呼吸困难，最可能的诊断是

　　A.糖尿病酮症酸中毒

　　B.脑血管意外

　　C.低血糖昏迷

　　D.急性地西泮(安定)中毒

　　E.急性有机磷农药中毒

　　答案及解析：E

　　老师解答：急性有机磷中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。

　　而急性安定中毒表现为头晕、头痛、醉汉样表情、嗜睡、知觉减退或消失。严重者昏迷、休克、呼吸困难、抽搐、瞳孔散大、呼吸和循环衰竭。不会出现瞳孔缩小和多汗。

　　低血糖昏迷病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。

　　糖尿病酮症酸中毒病人会出现头痛、嗜睡，烦躁，呼吸深而大，呼气时可有烂苹果味，酮体浓度高则气味重。由于多尿和呕吐腹泻引起。病人皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，淡漠，很快进入昏迷。由于失水而出现脉弱、血压降低、四肢发冷等休克表现。

　　而脑血管意外病人主要出现头疼、头晕等神经系统症状，不会出现多汗、呼吸困难。

　　3.男孩，5岁，高热6h，伴畏寒，病后4h抽搐1次，呕吐3次。查体：体温39.6℃，意识蒙胧，面色苍白，颈软。心肺正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢冷，末梢发绀，脉快而弱，末梢血WBC18×109/L，N 0.85。 该患儿最可能的诊断是

　　A.流行性脑脊髓膜炎

　　B.败血症

　　C.恶性疟疾

　　D.中毒性痢疾

　　E.流行性乙型脑炎

　　答案及解析：本题选D

　　中毒性细菌性痢疾是儿童最常见、最严重的一种急性肠道传染病。多发生于2～7岁体质较好的儿童。目前认为由于神经发育不健全，且胃酸少，不能杀灭痢疾杆菌，加上有些儿童为特异体质，对于细菌毒素易发生强烈的过敏反应及全身微循环障碍，出现感染性休克症状，故发病率和死亡率较高。

　　中毒性痢疾有三个特点：一是来势急，当痢疾杆菌随污染食物进入体内后几个小时就可发病，病情在几分钟内便可急转直下。二是病势凶险，大多以突发高烧或超高热(42℃)起病，病人手脚发凉、面色苍白、血压下降、脉细弱或摸不到、口唇和指甲发青、呼吸急促、尿少或无尿;有的还出现抽风、神志不清、反复惊厥等症状，如抢救不及时，常导致死亡。

　　此题中患儿发病急，临床症状符合中毒性菌痢。所以此题选D。

　　10. 男性，30岁，咳嗽6d，畏寒、发热3d，咳铁锈色痰。听诊：右上肺闻及似抬舌后经口腔呼气时所发出的”ha”音响，调高，吸气时相较呼气时相短。

　　(问题) 下列何项为此音

　　A.肺泡呼吸音

　　B.支气管呼吸音

　　C.支气管肺泡呼吸音

　　D.异常支气管呼吸音

　　E.粗糙性呼吸音

　　答案及解析：本题选D

　　如在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，亦称管样呼吸音。常见于：

　　(1)肺组织实变：实变的肺较致密，声音传导性较好，故支气管呼吸音可传到体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小深浅有关。实变的范围越大、越表浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎等。

　　(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，音响在空腔内共鸣，且其周围肺组织有实变存在使传导良好，故在体表可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞性肺结核的患者。

　　(3)压迫性肺不张：胸腔积液或大量心包积液时，肺组织受压迫引起压迫性肺不张，使肺组织较致密，有利于声音的传导，故于胸腔积液区上方或左下肺受心包压迫部位有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。