内科主治医师科室答疑精选一

　　1.【内科学】男性，34岁，诊断急粒白血病M3，化疗时突发DIC，并迅速发展到消耗性低凝期，下列检查结果，哪项是不符合的

　　A.血小板数明显减少

　　B.凝血酶原时间缩短

　　C.纤维蛋白原浓度降低

　　D.血小板因子4水平增高

　　E.抗凝血酶Ⅲ水平减低

　　答案：B.

　　解析：题中述患者发展到消耗性低凝期，此时凝血因子和血小板消耗(ACE正确)，纤维溶解处于亢进状态，APTT应是延长，故选项B错误。血小板因发挥凝血作用，其分泌的血小板第4因子增加(血小板第4因子有抑制肝素的作用)。D正确。

　　凝血酶原时间的临床意义

　　凝血酶原时间延长见于：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。

　　获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等;使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。

　　凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。

　　2.【内科学】慢性肝病患者，普查发现甲胎蛋白3次阳性，肝功能正常，肝区触诊无异常，诊断为早期肝癌。下列哪项检查对定位最有帮助

　　A.选择性肝动脉造影

　　B.放射性核素扫描

　　C.超声波断层扫描

　　D.X线断层扫描

　　E.以上都不是

　　答案：D.

　　解析：A.选择性肝动脉造影：是目前诊断小肝癌的最佳方法，因是有创性检查，故适用于CT和B超无阳性发现的患者。

　　B.放射性核素扫描：在鉴别诊断方面优于CT.

　　C.超声波断层扫描：一般可查出>2cm的肿瘤。

　　D.X线断层扫描：是补充超声，估计病变范围的首选非侵入性诊断技术。一般可查出>2cm的肿瘤，结合造影剂可查出>1cm的肿瘤。

　　E.以上都不是

　　3. 【内科学】急性肾衰竭、高钾血症出现心律失常应

　　A.限制入水量

　　B.补充适量液体

　　C.平衡盐溶液静滴

　　D.5%碳酸氢钠溶液静滴

　　E.10%葡萄糖酸钙缓慢静推

　　答案：E.

　　解析：题干中有肾功能不全。教材中有这样一些描述：(高钾血症时，)对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。

　　另一点是关键的，题中提到有高钾血症引起的心律失常。此时应静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml.能缓解K离子对心肌的毒性作用。(此题依此选E)

　　4. 【内科学】问题：55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷，BP90/60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。治疗心律失常首选：

　　A.利多卡因

　　B.异搏定

　　C.乙胺碘呋酮

　　D.同步直流电复律

　　E.普罗帕酮

　　答案：D.

　　解析：55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷(提示有血流动学异常，故考虑同步直流电复律)，BP90/60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。

　　患者已行心电图检查，如为房颤，应提示为大小不等的小F波。

　　患者急性心肌梗死后，最易出现原创室性心律失常，以室性期前收缩和室性心动过速最多见。非阵发性室速的室率在60-110次/分;心动过速逐渐开始和终止;窦房结和心室起搏点可竟争性控制心房和或心室激动，可发生房室分离，心室夺获或融合波。题中考虑非阵发性室性心动过速。治疗予同步直流电复律。

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　　除β受体阻滞剂外，即刻和长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。目前流行病学资料表明，室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。如室上性心动过速、室颤和完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需要紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡乱等治疗基础上进行。

　　1.室性期前收缩和非持续性室性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压、可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继原创以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg/min维持6h，继续0.5mg/min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。

　　2.对持续性多形性室速或心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤，起始电量为200J.如不成功，给予300-360J重复除颤。(注：依设备不同有差异)

　　3.对缓慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg静脉注射治疗。

　　4.房室传导阻滞发展到2度或3度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作为临时的经静脉右心室内膜起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

　　5、室上性快速心律失常用洋地黄制剂、维拉帕米等药物不能控制时，可考虑用同步直流电转复窦性心律，或采用快速起搏的超速抑制疗法。

　　5. 【内科学】男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压l68/95mmHg，心率110次/分，伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖，哪种治疗效佳

　　A.口服巯甲丙脯酸

　　B.口服地尔硫卓

　　C.静注利多卡因

　　D.口服美西律

　　E.静注美多洛尔继以口服

　　答案：E.

　　解析：教材中有如下描述：室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或原创低血压，可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10min重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。

　　6. 【内科学】男性，24岁，心悸，多食，消瘦，易激动4个月，甲状腺I度肿大，甲状腺吸碘率3小时60%，24小时72%，诊断为Graves病。首先的治疗为下列哪种

　　A.丙基硫氧嘧啶治疗

　　B.过氯酸钾治疗

　　C.复方碘溶液治疗

　　D.手术治疗

　　E.131I治疗

　　答案：A.

　　解析：题中患者诊断Graves病，首选口服药物治疗。丙基硫氧嘧啶为抗甲状腺药，用于甲状腺功能亢进，同甲巯咪唑。

　　药物治疗、放射碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治原创疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40%-60%治愈率;余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。

　　抗甲状腺药物：适应于所甲亢患者的初始治疗。

　　优点：①疗效肯定;②不导致永久性甲减;③方便、经济、使用安全。

　　缺点：①疗程长，一般需1-2年，有的长达数年;②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能;③可伴发肝损害或粒细胞减少症。

　　放射性131碘治疗：适应证①中度甲亢，年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者;③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术;④某此高功能结节的甲亢患者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　手术适应证：①中、重甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者;②甲状腺巨大，有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

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　　甲状腺呈对称性弥漫性增大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外侧可听到血管杂音(为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音)，可触及震颤(以腺体上部较明显)。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。

　　典型病例经详细询问病史，依赖临床表现即可诊断。不典型病例(尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例)易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动原创过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能;对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4(或TT3、TT4)增高及sTSH降低(<0.1mU/L)者符合甲亢;仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢;仅FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。