2018年内科主治医师基础知识模拟习题A3/A4（三）_第2页

答案部分A3/A4

1、

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【正确答案】 D

<2>、

【正确答案】 D

【答案解析】 此题考虑患者为阿米巴痢疾，为明确诊断应性便培养。

阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴原虫引起的肠道传染病，病变主要在盲肠与升结肠。临床上以腹痛、腹泻、排暗红色果酱样大便为特征。本病易变为慢性，并可引起肝脓肿等并发症。

2、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 尿素氮正常参考值：2.17～7.14μmmol/L;当肾小球滤过功能减退时，血中的尿素氮浓度升高。所以测定血中尿素氮含量可粗略估计肾小球滤过功能。

该患者：BUN19mmol/L　超过正常值，提示肾功能有损害。

<2>、

【正确答案】 E

【答案解析】 腹腔积液形成机制：腹腔积液(ascites)是多种因素综合作用的结果。门静脉高压是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋白减少是引起腹腔积液的重要因素。

1)门静脉压力增高：正常时肝窦压力十分低，门静脉高压时，肝窦静水压升高(门脉压力10mmHg，是腹腔积液形成的基本条件)，大量液体流到Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成过多。肝硬化病人常为正常人的20倍，当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜直接漏入腹腔形成腹腔积液。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激活，通过肝肾反射，减少肾对钠的排泄，加重了水钠潴留。

2)内脏动脉扩张：肝硬化早期阶段，内脏血管扩张，通过增加心输出量和心率等，将有效血容量维持在正常范围。肝硬化进展期，内脏动脉扩张更明显，导致有效动脉循环血容量明显下降，动脉压下降，进而激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加抗利尿激素(ADH)释放来维持动脉压，造成肾血管收缩和钠水潴留。门脉高压与内脏血管扩张相互作用，改变了肠道的毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。

3)血浆胶体渗透压降低：肝硬化病人摄入减少，肝储备功能下降，合成白蛋白的能力下降，导致血浆白蛋白降低，进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进入组织间隙，形成腹腔积液。

4)其他因素：血浆中心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，造成肾血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹腔积液的形成和持续存在有关。

腹腔积液可经壁层腹膜吸收，最大速率900ml/d，吸收的腹腔积液经肠淋巴管引流或经内脏毛细血管重吸收，由于淋巴系统已超负荷，内脏毛细血管循环因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹腔积液生成增加而吸收下降，使腹腔积液逐渐增多。

故本题应选答案E。

3、

<1>、

【正确答案】 E

【答案解析】 异丙基肾上腺素为拟肾上腺素药。能松驰支气管平滑肌，加强心脏收缩及改善心脏传导阻滞。用于治疗支气管哮喘、心搏骤停、房室传导阻滞及中毒必休克等症。心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进者忌用。

<2>、

【正确答案】 E

【答案解析】 左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDD)，收缩末期内径(LVESD)，心功能射血分数(EF值)收缩末期室壁应力(半径-厚度比)/收缩末期容量指数比(ESWS/ESVI)，LV终末舒张容积指(LVEDVI)，左室收缩峰期室壁应力(LVPSWS)，左室短轴缩短率(FS)。

主动脉瓣关闭不全的手术指征:

(1)有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESDLVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。

(2)无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：

①LVESD接近55mm(超声检查);

②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)(超声检查);

③LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)(超声检查);

④FS接近25%(超声检查);

⑤EF接近50%(超声检查);

⑥出现活动后气短。

(3)无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50～54mm，应每半年随访一次，LVESD45～49mm，则每年随访一次，<45mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。

禁忌症LVEF≤0.15~0.20LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2

所以，本题选E

<3>、

【正确答案】 C

【答案解析】 根据患者的临床表现主动脉瓣区舒张期叹息样杂音。有水冲脉枪击音提示主动脉瓣关闭不全;二尖瓣增厚，主动脉瓣关闭欠佳有反流提示二尖瓣窄漏。采用排除法所以本题选C。

4、

<1>、

【正确答案】 D

【答案解析】 果酱样大便常见于阿米巴痢疾

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【正确答案】 D

5、

<1>、

【正确答案】 B

【答案解析】 女性患者有发热、皮肤黏膜及肾损害、关节痛，要注意系统性红班狼疮。

<2>、

【正确答案】 A

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【正确答案】 D

【答案解析】 题干中描述患者双手近端指间关节痛2个月，有时肿，伴不规则低热，故可以使用非甾体类抗炎药。这些药能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。

患者的不规则低热，还可能为疟疾，故可以用抗疟药。

6、

<1>、

【正确答案】 C

<2>、

【正确答案】 C

【答案解析】 皮肌炎患者对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，伴同特征性皮肤损害如以眶周为中心的紫红色浮肿性斑，Gottron氏征和甲根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑，一般诊断不难，再结合血清肌浆酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛缩酶的增高，24小时尿肌酸排出量增加，必要时结合肌电图的改变和病变肌肉的活组织检查，可以确诊本病。

重叠综合征是指同时或先后出现两种或两种以上确诊的结缔组织病。一般为皮肌炎/多发性肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症中两种或两种以上的疾病重叠。继发性干燥综合征可见于多种结缔组织病，目前国际上倾向于继发性干燥综合征不列入重叠综合征的范畴。

本题中除了皮肌炎的临床表现外未发现其他疾病病变特征，所以，本题选C

7、

<1>、

【正确答案】 B

<2>、

【正确答案】 B

【答案解析】 正常状况下肾脏领有分泌促红细胞生成素(简称促红素或EPO)的功能，由于各种因素形成肾脏促红素发生缺少或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血称为肾性贫血。慢性肾衰时，肾脏促红素产生相对短少或不能分泌促红素是导致贫血的要害原由。

所以：该患者贫血程度较轻的主要原因是：对促红素分泌的影响相对较小

<3>、

【正确答案】 A

【答案解析】 囊肿有完整的包膜，在手术的时候要注意不要将其弄破，是可以切除干净的。

8、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 牛肉舌：表现为舌头肿胀、疼痛、舌面绛红如生牛肉，对热、咸、酸的食物特别敏感，经常出现舌部溃疡、牙周炎、唇炎，这是烟酸缺乏的典型症状，也见于恶性贫血患者。

镜面舌：又称光滑舌，舌体小，舌乳头萎缩，舌面光滑无苔，呈粉红色或红色。常见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎患等。

<2>、

【正确答案】 B

<3>、

【正确答案】 C

【答案解析】 缺铁性贫血主要的辅助检查结果为细胞低色素性贫血：男性血红蛋白<120g/L，女性血红蛋白<110g/L，孕妇血红蛋白<100g/L;MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31;形态可有明显低色素表现。血清铁<10.7μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，运铁蛋白饱和度<0.15。血清铁蛋白<14μg/L。

叶酸缺乏时，脱氧胸苷酸，嘌呤核苷酸的形式及氨基酸的互变受阻，细胞内DNA合成减少，细胞的分裂成熟发生障碍，引起巨幼红细胞性贫血。

9、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 患者有颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心音遥远，肝大等体征。

心包积液的诊断标准：①通过皮肤或胸腔的心包穿刺，证明有心包积液。②心血管造影证明，右房内造影剂的外缘与心脏上阴影的距离大于5mm。③超声心动图证明，在背侧或腹侧心壁之上出现异常液层。④放射性核素证明，在无胸膜增厚或渗出的条件下，肺内和心房放射性物质之间的距离增大。⑤冠脉造影证实，显影的血管与邻近心包阴影外缘之间距离增大。符合以上标准之一者，可诊断心包积液。

缩窄性心包炎体检可闻及心包叩击音，X线示心包钙化，边缘不规则，搏动减弱，ECG示QRS低电压，T波低平或超声心动图见心包增厚，内膜正常。

所以，考虑还应该是心包积液

<2>、

【正确答案】 E

【答案解析】 超声心动图诊断心包积液简单易行，迅速可靠。X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值。所以本题不作为首选。

<3>、

【正确答案】 B

【答案解析】 心包积液常见结核性，且患者有反复低热病史。

10、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 A没有特异性，腹式呼吸消失在临床上可见于很多情况，例如：急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。当腹腔内游离腹水达1000ml以上时，叩诊可出现移动性浊音，时发现有无腹腔积液当重要方法。肝浊音界消失代之以鼓音者，多时由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，有助于溃疡穿孔的诊断。

<2>、

【正确答案】 C

【答案解析】 选C的目的是看腹腔内有无气体。

<3>、

【正确答案】 A

【答案解析】 十二指肠球部溃疡容易发生穿孔且多在前壁，因肠壁较薄，其起始部随呼吸运动经常向肝及腹前壁移动，导致妨碍了形成粘连的缘故。

11、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 急性左心衰是急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症。本例是慢性病程，所以不是B。

心包炎患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症。

结合题干描述即可排除心包炎的诊断。

<2>、

【正确答案】 B

【答案解析】 左、右心室扩张，弥漫性运动不良是扩张型心肌病的表现，患者年轻，没有高血压，甲亢，因此不支持ACD，选B

<3>、

【正确答案】 E

【答案解析】 心功能Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

<4>、

【正确答案】 C

【答案解析】 因题干中指明左、右心室扩张，弥漫性运动不良，故不宜选用强心类的药物。应选用减轻心脏前后负荷的药物。患者目前有心衰，硝普钠可以减轻心脏负荷，在本题中是可以使用的。

12、

<1>、

【正确答案】 B

【答案解析】 患者胸片提示肺肿块影，心影向两侧扩大，心搏减弱，考虑合并心包积液可能。为确诊心包积液，应做UCG。故选B。

<2>、

【正确答案】 C

<3>、

【正确答案】 A

<4>、

【正确答案】 B

13、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】 该患者无尿蛋白还是考虑肾性疾病引起的高血压。

根据题干：既往有反复上感、咽炎及扁桃体炎史8年前曾出现“血尿”。轻度贫血貌双下肢可凹性水肿(士)。

最可能的诊断是：肾实质性疾病所致。

<2>、

【正确答案】 A

【答案解析】 患者主要考虑妊高症，肾炎，血压增高的原因待查，A只能反应血压增高的程度和什么时候增高，不能反应病因是什么，因此选A。

此题问的是：下列哪项检查对明确病因诊断意义不大选项：C说法是正确的。

该患者考虑为：肾实质性疾病所致的高血压，

C.血常规检查是常规有必要的检查。

妊高症血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠

<3>、

【正确答案】 D

【答案解析】 血管紧张素转换酶抑制药可导致胎儿畸形，不能使用。

四、B

1、

<1>、

【正确答案】 E

<2>、

【正确答案】 C