2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点：猝死

　　细目三　猝死

　　猝者，突然也。死者，丧失活力。《素问·调经论》：“气复返则生，不返则死”。

　　猝死是指各种内外因素导致心之藏真受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，心搏接近停止跳动或刚刚停止跳动而表现为发病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病。相当于现代医学的心跳呼吸骤停 。

　　要点一　概述

　　本病因宗气外泄，心脏藏真逆乱外现，真气耗散;或邪实气机闭阻，升降否隔，气血暴不周流，阴阳偏竭不交，气机离决，神散而成。其病位在心，涉及肺、脾、肾，病机为虚实夹杂，正确治疗可有获生之望。

　　要点二　西医诊断

　　1.死亡急骤，出人意料。

　　2.临床表现主要是心跳骤停和呼吸停止。

　　3.可依次出现下列症状和体征：①心音消失;②脉搏触不到，血压测不出;③意识突然丧失，若伴抽搐，称之为阿斯综合征，发作可自限，数秒或1～2min可恢复，持续时间长可致死;④呼吸断续，呈叹息样，随后停止;⑤昏迷;⑥瞳孔散大。

　　要点三　治疗原则

　　猝死属于急诊中最凶险之病 ，一旦发现须急救护命为主，采取一切措施，综合救治，迅速就地抢救，旨在恢复患者心跳和呼吸，从而恢复脏腑的功能。

　　要点四　西医治疗

　　猝死一旦发生，必须分秒必争就地进行复苏。

　　(一)快速判断心脏骤停

　　病人出现较早而且可靠的临床征象是神志的突然丧失伴大动脉(如颈动脉和股动脉)搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。操作技术是：以一手拍喊病人以断定意识是否存在，另一手同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定猝死的诊断而应立即施行心肺复苏处理。

　　(二)告急

　　在不延缓施行基础心肺复苏术的同时呼唤医护人员或周围人员以求帮助。

　　(三)基础心肺复苏(基本生命支持)

　　旨在迅速建立有效的人工循环，维持脑组织及其他重要脏器的基本血供。措施包括A（air way）畅通气道、B（breathing）人工呼吸及C（circulation）人工胸外按压。

　　1.畅通气道

　　意识丧失的病人，气道被后坠舌或异物阻塞，应立即通畅气道，清除口腔异物。打开气道常用以下两种方法：

　　(1)双手提颌法：抢救者用双手分别握住病人的两下颌角并向上挺提，头后仰约50°的同时使下颌骨向前移。

　　(2)仰头举颏法：对于昏迷或无自主呼吸的患者，可采用头后仰法。患者取仰卧位，操作者站在患者一侧，用一手的手指尖放在患者下颏部，轻轻向前上提起至牙齿近闭合位，将另一手的手掌放在患者的前额部用力向下推，两者合力使头后仰。也可一手放于患者前额向下压，另一只手放在其颈后部向上用力使头后仰。对疑有或有颈椎损伤的患者，可举颏但尽量不仰头。如果气道仍有阻塞，可缓慢适当使头后仰，以打开气道。对于小儿，头不能过度后仰，以免加重气道阻塞。

　　2.人工呼吸

　　气道通畅后，用一耳贴近病人口鼻，并注视其胸部，观察胸部是否抬起、下落，倾听呼气时有无气体逸出，面颊有无气体吹拂感。如呼吸停止则迅速做人工呼吸。

　　(1)口对口人工呼吸： 在人工呼吸中以口对口人工呼吸的效果最好，因空气中含氧量21%，而正常人呼出的气中含氧15.5%，已足以维持生命所需，如深吸气后再呼气，则其中含氧量可达18%，每次呼出气体1000～1250ml，连续做口对口人工呼吸4～5次，可使病人肺中氧浓度恢复到近乎正常水平。操作时，在上述通畅气道的基础上，用置于病人前额的手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与病人口唇的外缘密合后用力吹气，此时病人胸部应升起，吹气完毕后，立即放松捏鼻孔的手，使胸部及肺能自行回缩，将气体排出，然后重复进行。无论抢救现场是一人还是两人，则每胸外按压30次，连续吹气2次。

　　(2)口对鼻人工呼吸：适用于牙关紧闭或口腔严重损伤者。

　　（3）口对口鼻人工呼吸：适应于婴幼儿。

　　(4)口对气管套管呼吸：气管插管或气管切开的患者进行人工通气时可采用口对套管呼吸。

　　(5)口对通气防护装置(面罩或面部防护板)呼吸：急救推荐使用有防护装置的通气，以防止疾病相互传染。在人工呼吸过程中，注意每次通气量不得大于1200ml，吹气过多过快可使咽部压力超过食道开放所需压力，食道开放使吹气进入胃，引起急性胃扩张，导致胃胀气，其可使横膈抬高，肺容量减少及胃内容物反流等。若发生胃胀气可使病人侧转并压迫其上腹部使其胃气外排再继续操作。

　　人工呼吸有效的判断标准：①吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原;②吹气人感觉气道阻力上升;③在吹气间歇听到或感觉到患者有呼出的气流。

　　3.人工胸外按压

　　操作时让患者平卧，下肢抬高5o左右，术者跪在病人身旁或站立在床旁，用一手掌根置于患者胸骨中下1/3处或剑突上二横指上方处，另一手掌根重叠放于手背上，两手指交叉扣紧 ，手掌不脱离胸壁，双臂绷直，垂直向下用力挤压，100次/分，按下深度4～5cm，每次按压与放松的时间相等。按压应规律、均匀、不间断地进行，心脏按压与人工呼吸比例为30：2 。

　　人工胸外按压有效的判断标准：①可扪及颈动脉或股动脉搏动;②紫绀消失，口唇转红润;③昏迷的深度变浅，可出现挣扎，反射开始恢复;④瞳孔开始缩小;⑤呼吸开始恢复;⑥收缩压>60mmHg，舒张压>40mmHg。

　　4.开胸心脏按压

　　开胸心脏按压的成功率比胸外心脏按压高1倍，但感染等危险性也随之增高。

　　(四)高级复苏

　　高级复苏的目的是进一步支持生命活动，恢复病人的自主心搏和呼吸。

　　1.改善通气和给氧

　　给纯氧或加强通气，可迅速逆转缺氧和酸中毒，以利心搏的恢复和循环的维持。可用面罩或气管插管，有条件的应尽快使用呼吸机进行机械通气，以保证充足稳定的氧供。

　　2.除颤或起搏

　　(1)持续心电监测：尽快使用心电监护仪进行持续心电监测，了解病人心律情况，为抢救提供依据。

　　(2)电除颤：电除颤的应用是心脏复苏的重要环节。若明确是室颤则应以单相波除颤器300J除颤一次，或双相波除颤器150～200J除颤一次。电极板安放位置：常用胸前左右法，即一个电极板置于胸骨右侧第二肋间处，另一个电极板置于左乳头下方心尖处，电极板中心点在腋前线上，左右两个电极板相距应在10cm以上。

　　(3)电起搏：就是用人工心脏起搏器对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩。尤其对高度或完全性房室传导阻滞、交界性心律或严重心动过缓有效。

　　3.药物治疗

　　(1)肾上腺素：在心脏复苏中具有重要价值，首剂1mg，5min后可重复并加倍，静脉推注。最大剂量可达0.2mg/kg。

　　(2)碳酸氢钠：在急救过程中，掌握“宁酸勿碱”的原则，抢救10min后，查动脉血气，若pH值<7.2时，可用碳酸氢钠治疗。

　　(3)阿托品：用于心动过缓，低血压，心脏停搏前有房室传导阻滞、窦缓伴室早者。用1～2mg静注，以后根据病情酌情重复使用。

　　(4)胺碘酮是治疗室性心律失常的首选药物 ，尤其是冠心病导致的心律失常、室颤和无脉的室性心动过速，在给予肾上腺素之后，可以予胺碘酮300mg。也可用利多卡因治疗室颤，初次50～100mg静注，5～10min一次，每小时不超过500mg，有效后再维持，用于预防和维持，每分钟2～6mg。

　　(五)心搏恢复后的处理

　　心脏复苏成功后，需要继续维持有效的循环和机械通气人工呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，并维持水和电解质平衡，防治急性肾衰竭及感染，积极治疗原发病等。

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